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Data:
MARTELETE ELÉTRICO Rev.:
Elaborado:
UNIDADE: LOCAL DA INSPEÇÃO: IDENTIFICACAO DO EQUIPAMENTO: EMPRESA:
( n. serie/ código/ lacre)
LUVA ANTIVIBRAÇÃO
4
AVENTAL E PERNEIRA DE RASPA
11
12
13
(Frente)
CHECK LIST DIÁRIO CHECK-LIST nº
LEGENDA:
CR = Coluna Resultado da Reinspeção, quando LIBERADO
CA PARA LIBERADO LIBERADO LIBERADO LIBERADO LIBERADO LIBERADO
necessária. (O ou X) USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR CA PARA USO? CR
01
02
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NOME
LIBERAÇÃO DO ENCARREGADO
VISTO
NOME
VERIFICAÇÃO E CONTROLE DA SEGURANÇA DO
TRABALHO APÓS CONCLUSÃO DA ATIVIDADE
VISTO
Caso durante a inspeção, algum item seja considerado Não Conforme, o responsável pela inspeção deverá solicitar assinatura de ciência do Encarregado Responsável pela Máquina/Equipamento e prazos para regularização da Não Conformidade.
(Verso)