CHECKLIST - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) Revisão: 01

Data: 24/07/2019

Objetivo: Verificar a qualidade e estado dos EPI´s obrigatórios.

COLABORADOR: FUNÇÃO:

SETOR: GERÊNCIA:
AO PREENCHER O CHECK LIST OBSERVAR:
* O CHECK LIST DEVE SER PREENCHIDO MENSALMENTE
* USAR A LEGENDA ABAIXO PARA PREENCHER O FORMULÁRIO:
ESTADO -> ( C ) = CONFORME ( NC ) = NÃO CONFORME ( I ) = INSUFICIENTE ( N ) = NÃO TEM ( NA ) = NÃO SE APLICA
ESTADO: (C - NC - I - N OU NA)
TIPO ITENS DESCRIÇÃO DO EPI DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA
____/____ ____/____ ____/____ ____/____ ____/____ ____/____ ____/____

1
BOTA BIQUEIRA TERMOPLASTICA

2
CALÇA

3
BLUSA

4
CAPACETE

5
CARNEIRA PARA CAPACETE

6
MÁSCARA

7
PROTETOR AUDITIVO TIPO PLUG

8
LUVAS TRICOTADA SEM PIGMENTOS
ITENS DE EPI's

10

11

12

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17

18

VISTO DO COLABORADOR

NOME E VISTO / TÉCNICO DE SEGURANÇA

OBSERVAÇÕES QUE O COLABORADOR NECESSITE REGISTRAR

ITEM OBSERVAÇÃO VISTO DO COLABORADOR

REGISTRO DE NOTIFICAÇÃO PARA REPOSIÇÃO/SUBSTITUIÇÃO DE EQUIPAMENTOS

ITEM DESCRIÇÃO DA REPOSIÇÃO/SUBSTITUIÇÃO DO EPI QTD ENTREGUE DATA/HORA VISTO DO COLABORADOR