LV (LISTA DE VERIFICAÇÃO) DE MÁQUINAS DE MOVIMENTAÇÃO E TRANSPORTE DE CARGAS DA ROTINA DE MANUTENÇÃO

PERÍODO MÊS ANO

PERÍODO ________ /________ a ________ /________
INFORMAÇÕES DO EQUIPAMENTO (TIPO E TAG): PLACA
EQUIPAMENTO E
RESPONSÁVEL PROFISSIONAL HABLITADO - SUPERVISOR DAS INSPEÇÕES E MANUTENÇÕES DO EQUIPAMENTO ASSINATURA
TÉCNICO
HORÍMETRO 1º DIA HORIMETRO ÚLTIMO DIA
LEITURA DO HORÍMETRO
ITENS DE VERIFICAÇÃO SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM VERIFICADO PELO OPERADOR:
CONDIÇÕES E FUNCIONALIDADE DOS EQUIPAMENTOS Data _____/_____/_____
1 Cinto de segurança está funcional ?
2 Extintor de incêndio está válido, com lacre e pressão na faixa de uso ? Nome:
3 Organização, Ordem e Limpeza da cabine estão adequadas ? Ass.:
4 Freio de serviço e estacionamento estão funcionais ? Data _____/_____/_____
5 Sistema de direção está funcional ?
6 Iluminação (Faróis, Setas, Luz de Freio e Ré) todos estão funcionais ? Nome:
7 Buzina e sinal sonoro de ré estão funcionais ? Ass.:
8 Retrovisores em boas condições e funcionais ? Data _____/_____/_____
9 Painel de instrumentos está funcional ?
10 Limpadores de para-brisas estão funcionais ? Nome:
D 11 Nível de óleo do motor está adequado ? Ass.:
I 12 Pneus estão em boas condições ? Data _____/_____/_____
Á 13 Isento de vaz. de combustível, óleo de Freio, hidráulico e de motor ?
R 14 Isento de vazamento de água ? Nome:
I 15 Isento de ruídos anormais ? Ass.:
O 16 Patolas estão sem vazamentos e funcionais ? Data _____/_____/_____
17 Alavancas e pedais de comandos estão funcionais ?
PARTES ESPECÍFICAS Nome:
18 Há tabela de carga no interior da cabine ? Data _____/_____/_____
19 GUINDASTES Cabos de içamento estão em boas condições ?
20 Nome:
Há linha de vida fixada no piso da carroceria conforme Ass.:
21
CAMINHÕES com projeto específico para este fim e em boas condições ?
22 MUNCK Há tabela de carga visível do munck ? Data _____/_____/_____
23
24 Corrente da torre de elev. está lubrificada e funcional ? Nome:
EMPILHADEIRA
25 Ass.:
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO
1. A LV deve ser respondida integralmente e diariamente, antes do início do trabalho.
2. Preencher os campos da LV com OK, NC (Não Conforme) ou NA(Não Aplicável).
3. Descrever abaixo os itens identificados como NC.
4. Qualquer ocorrência de NC na LV, o equipamento só pode operar com o concordância da Fiscalização.
5. A LV deve ser assinada no mínimo pelo operador do Equipamento e seu Supervisor.
6. Este formulário deverá ser entregue ao fiscal do Contrato após a devida utilização.
NÃO CONFORMIDADES IDENTIFICADAS
Compromete a
Dia Item Descrição da Não Conformidade Ação Adotada para Correção Responsável Manutenção
Segurança?
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Sim Não

PE-2RGN-00160