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Empresa:
Identificação do Equipamento (Tipo/Modelo): Código/Placa:
Operador/Responsável Função:
MÊS/ANO:
Nº ITENS VERIFICADOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
5 Alarme de ré
12 Cinto de segurança
17 Faróis
19 Freio de estacionamento
20 Limpador de pára-brisa
21 Luz de freio
22 Luz de ré
26 Pneus
27 Portas
28 Setas
29 Travas da caçamba
30 Vazamentos visíveis
OBSERVAÇÕES:
I - Irregular (Especificar o problema nas Observações e informar o superior imediato para tomar as providências
Legenda: C - Conforme necessárias - manutenção corretiva ou preventiva) NA - Não Aplicável