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Empresa:
Identificação do Equipamento (Tipo/Modelo): Código/Placa:
Operador/Responsável Função:
MÊS/ANO:
Nº ITENS VERIFICADOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 Alavancas de Comando?
5 Buzina?
6 Cinto de Segurança?
9 Espelhos Retrovisores?
10 Farois?
11 Instrumento de Painel?
12 Janelas e Portas?
14 Luz de Freio
15 Luz de Marcha Ré
18 Sistema de Freios
19 Alarme Sonoro de Ré
20 Pisca Alerta
21 Pneus
22 Limpador de Parabrisas
OBSERVAÇÕES:
I - Irregular Irregular (Especificar o problema nas Observações e informar o superior imediato para tomar as providências
Legenda: C - Conforme necessárias - manutenção corretiva ou preventiva) NA - Não Aplicável