Obra / Local: Mês/Ano: ITENS A VERIFICAR Dias das Inspeções 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Condições interna da Cabine, inclusive instrumentos Condições do banco do Operador (Assento e regulagem) Cinto de Segurança Condições do para-brisas Limpador de Para-brisas Condição dos retrovisores internos e externos Nível de Óleo de freio Nível de Óleo de Motor Nível de óleo transmissão e hidráulico Nível da Água de arrefecimento (radiador) Faróis e Faroletes (dianteiro e traseiro) Luz de ré Pisca Alerta Alarme sonoro de ré Buzina Luzes indicativas do painel Condições dos Freios Vazamento de água, combustível e /ou óleo Vazamento em materiais rodante (esteiras) Verificação de trincas em geral Pneus em boas condições e calibrados Extintor de incêndio na validade Condições de setas Direita Condições de setas Esquerda
Assinatura do Operador Assinatura de Recebimento da Obra Data do Recebimento:
SIGLAS: S - (SASTIFATÓRIO) - N - (NÃO SATISFATÓRIO) - NA - (NÃO APLICÁVEL) - COM - (COMENTÁRIOS)
Nota: Descrever as irregularidades encontradas durante as inspeções nos comentários verso. Observação: Os dias só serão preenchidos de acordo com o uso do equipamento, sendo assim, haverá dias sem preenchimento pelo não uso. Página 1 de 2 ANOTAÇÕES / COMENTÁRIOS: DIA 01: DIA 02: DIA 03: DIA 04: DIA 05: DIA 06: DIA 07: DIA 08: DIA 09: DIA 10: DIA 11: DIA 12: DIA 13: DIA 14: DIA 15: DIA 16: DIA 17: DIA 18: DIA 19: DIA 20: DIA 21: DIA 22: DIA 23: DIA 24: DIA 25: DIA 26: DIA 27: DIA 28: DIA 29: DIA 30: DIA 31: