LISTA DE VERIFICAÇÃO

RELATÓRIO DE VISTORIA DA FROTA

PLANILHA DE VISTORIA: EMPILHADEIRA
VISTORIA DATA: _____/______/_________ EMPRESA:
DADOS OPERADOR DADOS DA EMPILHADEIRA
NOME: CAPACIDADE DO EQUIPAMENTO:

MATRÍCULA: ANO DE FAB.: PREFIXO:

LISTA DE VERIFICAÇÃO
Nº ITENS DE VERIFICAÇÃO: OPERADOR CO NC NA
1 EPI adequados a sua função (Luvas, óculos, capacete, protetor auricular, fardamento RF, botas etc)

2 Curso de Direção Defensiva (3 Anos) Validade: ______/______/________

3 Curso de capacitação específica conforme NR - 12 item 12.138

4 Curso de NR20 básico (3 anos) Validade: ______/______/__________

5 Curso de Primeiro Socorros (5 Anos) Validade: ______/______/__________

O condutor possui treinamento específico e cartão de identificação de acordo com a NR - 11 itens 11.1.5 e 11.1.6 / NR - 12 item 146. (O
6 cartão deve conter nome, função, fotografia e data do ultimo ASO).
ITENS DE VERIFICAÇÃO CONTRATUAL: EMPILHADEIRA (COMBUSTÃO / ELÉTRICA) CO NC NA
7 Acessorios(cinta,eslinga,manilha,gancho). Certificado, identificação , rastreabilidade
ITENS DE VERIFICAÇÃO: EMPILHADEIRA (COMBUSTÃO / ELÉTRICA) CO NC NA
GRUPO I - ITENS IMPEDITÍVOS

8 Instrumentos do Painel (Nível de combustível, Temperatura, Horímetro)

9 Cintos de Segurança

10 Freios (Estacionamento e Serviços)

11 Integridade do Sistema Hidráulico

12 Pneus (devem ter sulcos superiores ou iguais a 1,6 mm)

Extintor de Validade: ____/____/_____

13 Incêndio Pressão: Cheio ( ) Vazio ( )

14 Garfos (Travas, Carro porta garfos, Grade de Segurança)

15 Funcionamento da Torre (Controle de Elevação e Inclinação de Cargas)

16 Corrente de Mastro (Folga, Lubrificação)

17 Proteção do Operador

18 Identificação de capacidade de içamento fixado em local visível

19 Identificação dos comandos de operação conforme NR 12 item 12.95

20 Manual de instruções do fabricante conforme NR 12 item 12.125
21 Calço de segurança (Para veículos com mais de 3.500 kg)
22 Retrovisores
23 Sistema Elétrico (Luzes, Faróis, Buzinas e Sinais Sonoros)
24 Atestado de integridade do equipamento
ITENS DE VERIFICAÇÃO: EMPILHADEIRA (COMBUSTÃO / ELÉTRICA) CO NC NA
GRUPO II - ITENS PARA

25 Limpeza e Estado de Conservação do Equipamento

AVALIAÇÃO DA
FISCALIZÇÃO

26 Adesivo com telefone de emergência: 0800 084 5005

27 Prefixo SAP/logotipo da Empresa

28 O estado de conservação da poltrona

ITENS DE VERIFICAÇÃO CONTRATUAL: EMPILHADEIRA (COMBUSTÃO / ELÉTRICA) SIM NÃO NA

29 Equipamento atende às especificações do contrato

OBSERVAÇÕES GERAIS:

PARECER DO RESPONSÁVEL PELA VISTORIA X ACEITE FISCALIZAÇÃO

APROVADO - Não apresentou pendências

PARA AVALIAÇÃO - Apresentou pendências que devem ser avaliadas pela fiscalização

INDISPONÍVEL - Apresentou pendências impeditivas

CO - CONFORME | NC - NÃO CONFORME | NA - NÃO APLICÁVEL

VISTORIADOR: MATRÍCULA:
MOTORISTA / OPERADOR: MATRÍCULA:
Atualização: Junho/2019