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LOCAL INSPECIONADO:
Nº DE PATRIMONIO: DATA:
SITUAÇÃO ENCONTRADA
ITEM CONFORMIDADES RECOMENDADAS OSBSERVAÇÕES
C N/C N/A
03 O plug é adequado?
10
11
12
Legenda:
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NOME DO TST NOME DO RESPONSÁVEL
TÉCNICA DE SEGURANÇA DO TRABALHO RESPONSÁVEL PELA OBRA
MTB: XXXXXXXXXX