001 - FURADEIRA

002 - ESMERILHADEIRA/LIXADEIRA

003 - CONJUNTO OXICORTE

004 - MÁQUINA DE SOLDA

005 - EXTINTOR

006 - CINTO TIPO PARAQUEDISTA

007 - RETIFICA

008 - ESCADA

009 - CINTAS E ESLIGAS

010 - TALHA CATRACA

011 - TALHA CORRENTE

 LISTA DE INSPEÇÃO
FURADEIRA / PARAFUSADEIRA
LI- 001 Data: 27.07.2021 Revisão: 01

Empresa: METAL MS Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:
Tipo: Bateria Elétrica
OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade encaminhar o
Período de Inspeção: DIÁRIO
máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /_____ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Está ausente de rachaduras?

Está ausente de folgas?

O bit está correto e bem fixado?

Mandril A broca está correta e bem fixada?

A chave de mandril está em boas
condições de uso?
Funcionamento?

Sentido de Giro/Rotação?

Está lacrado?

Temperatura?
Está ausente de rachaduras, emendas,
ou ranhuras?
Funcionamento do Interruptor (chave
liga/desliga) ?
Corpo da
Furadeira Funcionamento do Comutador de
impacto?
Funcionamento do Comutador de
rotações?

Funcionamento do botão de trava?

Informações da etiqueta da máquina

estão legiveis?
Alinhamento?

Eixo do Trabalho Vibração/Trepidação em excesso?

Ruído?

Ausente de emendas?

Ausente de cortes?
Cabos Elétricos
Protegido contra impactos?

O conectoe está adequado?

Esta adequada para o ponto de
Vontagem alimentação?
Está Legível?

EXTENÇÕES E PONTOS DE ALIMENTAÇÃO ELÉTRICA

Aa extenção está em boas condições de uso? (Verifique a

existencia de rompimentos e emendas)

Está protegida contra impactos?

(A proteção não pode ser condutora de energia)
As extenções aéreas estão sinalizadas e seus suportes tem
proteção não condutora de energia?
A extenção possui a cada 3m uma sinalização de
voltagem?
Está livre de umidade, produtos químicos, fagulhas ou
fogo?
A extenção possui aterramento?
Os plugues estão em boas condições?

ITENS DE SEGURANÇA
Profissional Habilitado?

(NR - 12 e 18:
Proteção de Máquinas)
Condições de iluminação do local de trabalho?
Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo usados?

(Óculos anti-impacto,
Proteção Respiratória PFF2, Luva Mista/Vaqueta e
Protetor auricular).
A documentação foi devidamente preenchida e liberada
junto a operação?
Extintor de incêndio adequado?
O local da atividade está isolado?

Caso não, verifique o

material necessário e faça o isolamento.
Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
ESMERILHADEIRA / LIXADEIRA
LI- 002 Data: 27.07.2021 Revisão: 01

Empresa: METAL MS Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:

Tipo: Bateria Elétrica Pneumática

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Molas de Segurança
Borracha dos Engates
Engates Ausência de Vazamento
Sem Corrosão
Sem Trincas
Coifa de Proteção
Interruptor
(chave liga / desliga)
Empurrador de Apoio
Corpo da
Esmerilhadeira Empurrador Auxiliar
Gravador RPM
Botão de Trava
Fixação
Coifa de Proteção
Flange Superior
Flange Inferior
Eixo do Trabalho
Vibração / trepidação em excesso

Sem Empenamento
Rosca
Trabalho a 90°
Disco de Corte RPM compatível com a
Esmerilhadeira/Lixadeira
Trabalho de 30° a 45°
Disco de
Desgaste RPM compatível com a
Esmerilhadeira/Lixadeira
Sem Rompimento
Protegido contra impactos
Cabos Elétricos
Sem Emendas
Conector Padrão
Correta
Identificação de
Legível
Voltagem
Bem fixada
Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

Os EPI's para a utilização da ferramenta estão

(NR - 12 e 18: Proteção de Máquinas)
sendo usados?

(Óculos
incolor, Protetor facial, Luva mista, Protetor auricular,
Mangote, Avental e Perneira de Raspa e Proteção
Respiratória PFF2).
A documentação foi devidamente preenchida e
liberada junto a operação?
O local da atividade está isolado?
Caso não, verifique o
material necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 CONJUNTO OXICORTE
LI- 003 Data: 27.07.2021 Revisão: 01

Empresa: METAL MS Contrato:

Responsável: Nº do Equipamento: Nº da Etiqueta de inspeção:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade
Período de Inspeção: DIÁRIO
encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
___ /____ /____ ___ /____ /____ ___ /____ /____ ___ /____ /____ ___ /____ /____ ___ /____ /____ ___ /____ /____
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Válvula de anti-retrocesso de fluxo e corta chama na caneta

está em boas condições de uso? (oxigênio/acetileno)

Válvula corta chama no regulador de pressão

(oxigênio/acetileno)?

Manômetros e vidros?

Estado de conservação das mangueiras?

As mangueiras estão na cor padrão

(Verde - Oxigênio / Vermelho - Acetileno)?

Cilindros estão presos com correntes no carrinho?

Carrinho está em condições de uso e suas rodas são

emborrachadas?

Cilindros está com capacete de proteção de válvulas?

Um extintor de 4 kg de PQS está próximo ao local da

atividade?

O acesso para o extintor esta desobstruído?

O conjunto oxicorte está em local seguro para uso? (Distante

de óleos/ graxa, temperatura e local ventilado)

A FISPQ esta na frente de serviço e de fácil acesso?

ITENS DE SEGURANÇA

Profissional Habilitado?

Os EPI's para a utilização do Conjunto Oxicorte estão sendo

usados? (Óculos para maçariqueiro, Protetor facial, Luva
mista, Máscara PFF2, Mangote, Avental e Perneira de
couro).

A documentação foi devidamente preenchida e liberada junto

a operação?
O local da atividade está isolado?

Caso não, verifique o material

necessário e faça o isolamento.
Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 MÁQUINA DE SOLDA
LI- 004 Data: 27.07.2021 Revisão: 01

Empresa: METAL MS Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:

Tipo: Elétrica

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade
Período de Inspeção: DIÁRIO
encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Estado Geral

Aterramento

Carcaça da Plug Liga e Desliga

Máquina
Eixo de rosca da amperagem

Pintura

Rompido

Protegidas contra impactos

Cabos Elétricos
Conector padrão

Emendas

Emendas com Conector

Protegidos contra Impactos

Cabo de Solda
Gatilho de Acionamento

Válvula de Retenção

Estado de Conservação

Proteção da Empurradura
Alicates
Identificação Alicate Positivo

Identificação Alicate Negativo

Correta
Identificação de
Legível
Voltagem
Bem fixada
Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

(NR - 12: Proteção de

Os EPI's para a utilização da Máquina estão
Máquinas)
sendo usados? (Óculos anti-impacto, Mascará p/
solda, Luva mista, Protetor auricular, Máscara PFF2,
Mangote, Avental e Perneira de raspa).

A documentação foi devidamente preenchida e

liberada junto a operação?

O local da atividade está isolado? Caso não,

verifique o material necessário e faça o
isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

EXTINTOR
LI- 005 Data: 27.07.2021 Revisão: 00

Empresa: Contrato:

Nº do Extintor: Localização:

Carga: Peso: Validade:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade
Período de Inspeção: MENSAL
encaminhar o máquina para manutenção.

Itens de verificação ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____
C N C N C N C N C N C N C N

Identificação

Carga / Recarga está válida

Pintura

Lacre

Manômetro

Bico ou difusor

Punho

Alavanca/ pistola

Anel de identificação

ITENS DE SEGURANÇA

Suporte no piso/parede

O acesso ao extintor está desobstruído?

O extintor está sinalizado?

O extintor é adequado para o local?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Data:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
CINTO TIPO PARAQUEDISTA
LI- 006 Data: 27.07.2021 Revisão: 01

Empresa: METAL MS Contrato:

Nº do Cinto: CA do Cinto: Data de Fabricação do Cinto:

Data de Fabricação do
Nº do Imetro Talabarte: NA
Talabarte:
OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o equipamento para manutenção.

DATA:
_____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Ausente de Desfiamentos?

Ausente de partes Queimadas?

Condições das Cintas?
Apanhe um trecho de
aproximadamente 15 cm do Ausente de Rupturas?
cinto com as mãos e dobre
formando um “U” invertido.
A tensão formada na Ausente de Cortes?
superfície possibilita a
identificação mais fácil de Ausente de contaminação por
defeitos. Produto Químico?
Posicionamento correto das cintas
nas fivelas.
(verifique se estão torcidas)

Pontos de Costura? Ausente de Desfiamentos?

Verifique por cima e por
Condições do
baixo das fitas. Condições das Costuras?
Mosquetão, Fivelas e
Anel D? Ausência de Deformidades?
Funcionamento da Trava de
Segurança?
Ausente de Corrosão?
Verifique
o estado dos pontos de
ancoragem metálicos.
Condições do Talabarte Duplo?
Talabarte?
Costura em boas condições?

Ausente de Queimaduras/Cortes?

Validade do selo do Imetro?

Veja o tamanho do talabarte

esticado para uma melhor
Condições do absorvedor de impacto?
avaliação de seu uso em
altura abaixo de 3m. Estiramento do elástico?

Foi verificada a legibilidade e validade do código do CA.

Peso do funcionário esta dentro do limite de capacidade do

cinto? Informe o peso: _______ Kg.

Condições de higienização geral do equipamento?

Você está Treinado e Habilitado para a atividade?

(NR- 35)
As documentações da atividade foram devidamente
preenchidas e liberadas junto a operação?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Obs.: Observar se o manual do equipamento possui itens adicionais de verificação, conforme modelo do equipamento. Se houver, verifica-los.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
RETIFICA / RETIFICADORA
LI- 007 Data: 27.07.2021 Revisão: 01

Empresa: METAL MS Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:
Tipo: Bateria Elétrica
OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade encaminhar o
Período de Inspeção: DIÁRIO
máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /_____ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Carcaça encontra-se em perfeitas condições, está aterrada
ou com isolamento duplo.
Ligação feita com plug adequado (Tipo Industrial) e o
mesmo encontra-se em perfeitas condições de uso.
Utilização da chave de mandril adequada para adaptação
do rebolo (ponta montada).

Existência de isolamento e sinalização da área de trabalho.

Identificação visível de voltagem no equipamento.

Rebolo (ponta montada) está compatível com a rotação do

equipamento.
Rebolo (ponta montada) não apresenta trincas, rachaduras
e desgaste excessivo.
Cabos, conexões e extensões estão em boas condições,
protegidos contra atrito e fora dos locais de passagens de
pessoas ou veículos.
Rebolo (ponta montada) são compatíveis com os materiais
a serem trabalhados.
Painel elétrico e interruptores estão em perfeitas condições
e possuindo identificação visível de voltagem.

Ausência de ruídos ou vibrações anormais.

EPIs em perfeitas condições de uso e conservação e são

adequados a tarefa.
Operador devidamente habilitado, qualificado ou capacitado
na utilização do equipamento.
EXTENÇÕES E PONTOS DE ALIMENTAÇÃO ELÉTRICA
Aa extenção está em boas condições de uso? (Verifique a
existencia de rompimentos e emendas)

Está protegida contra impactos?

(A proteção não pode ser condutora de energia)
As extenções aéreas estão sinalizadas e seus suportes tem
proteção não condutora de energia?

A extenção possui a cada 3m uma sinalização de voltagem?

Está livre de umidade, produtos químicos, fagulhas ou fogo?

A extenção possui aterramento?

Os plugues estão em boas condições?

Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

(NR - 12 e 18:
Proteção de Máquinas)
Condições de iluminação do local de trabalho?
Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo usados?

(Óculos anti-impacto,
Proteção Respiratória PFF2, Luva Mista/Vaqueta e
Protetor auricular).
A documentação foi devidamente preenchida e liberada
junto a operação?
Extintor de incêndio adequado?
O local da atividade está isolado?

Caso não, verifique o

material necessário e faça o isolamento.
Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

ESCADA
LI- 008 Data: 27.07.2021 Revisão: 01

Empresa: Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Tipo:
Equipamento:
OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA".
Período de Inspeção: DIÁRIO Em caso de alguma não conformidade encaminhar o máquina para
manutenção.
DATA:
______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /_____ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Foi Verificada travas de segurança da escada ?

Foi verificado risco de contato com rede elétrica ou outros

equipamentos energizados?
A iluminação é suficiente para execução com total
segurança?
As sapatas são antiderrapantes e se encontram em
condições de uso?
Os degraus estão fixos, limpos e são uniformes quanto a
distância?
Possui quando aberta o comprimento máximo (7m)?

Possui de forma legível a sinalização decraga máxima?

Há local para fixação do cinto de segurança?

As roldanas se encontram em perfeito estado?

A corda utilizada na escada está em boas condições

A escada simples ou extensível está presa em sua

extremidade superior?
ITENS DE SEGURANÇA
O equipamento esta com a etiqueta de inspeção referente
ao mês?
Jan/Fev/Mar: Vermelho Abr/Mai/Jun: Amarelo

Jul/Ago/Set: Verde Out/Nov/Dez: Azul

A atividade está sendo executada em dupla?
O ambiente esta seguro para a realização da atividade?

(Verifique o raio de
execução da atividade, veja se há fluxo de pessoas, portas
e espaço para o posicionamento correto da escada).
O profissional está portando cartão de identificação
com nome e fotografia?
A APRT foi devidamente preenchida e liberada junto a
operação?
O local da atividade está isolado?
Caso não, verifique o
material necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
CINTAS / MANILHA / CORDA GUIA
LI- 009 Data: 12.01.2019 Revisão: 00

Empresa: MS METAL Operador: Contrato:

Marca/Modelo do
Placa: Peso da carga:
Equipamento:

Tipo: CINTAS POLIESTER MANILHAS CORDA GUIA

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade encaminhar
Período de Inspeção: DIÁRIO
o máquina para manutenção.

CINTAS POLIESTER DATA:

(até 4 cintas) ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /_____ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Esta enumerada?

Ausência de desgastes?
Nº: ______________

Ausência de Fixuras?
Nº: ______________
Ausência de Cortes?

Capacidade da carga
Nº: ______________ visível?
A capacidade da cinta é
50% maior que o peso da
Nº: ______________ carga?

TIPO DA MANILHA: ( ) CURVA ( ) CURVA PORCA E CUPILHA ( ) RETA PORCA E CUPILHA ( ) RETA

MANILHAS O corpo e o pino estão

(Até 4 manilhas) insentos de corrosão e
desgastes?
Nº: ______ Nº:_____
Ausência de rachaduras e
Nº: ______ Nº:_____ cortes?
Nº: ______ Nº:_____ Carga legivel?
Nº: ______ Nº:_____
Clipe ou parafuso do pino
em boas condições?
CORDA GUIA Insenta de nós, emendas e
(Até 2 cordas) falhas?
O tamanho é suficiente
Nº: _______________
para a atividade?

Nº: _______________ Resistente para o serviço?

ITENS DE SEGURANÇA

Profissional Habilitado?
(NR - 18: SINALEIRO AMARRADOR DE CARGA)

Condições de iluminação do local de trabalho?

Os EPI's para a realização da atividade estão sendo

usados?
(Óculos anti-impacto, Luva mista, Protetor
auricular, Capacete com jugular, bota de couro).
A documentação foi devidamente preenchida e
liberada junto a operação?
O local da atividade está isolado?
Caso não, verifique o material necessário e faça
o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
TALHA CATRACA
LI- 010 Data: 21.06.2019 Revisão: 00

Empresa: METAL MS Responsável pela inspeção: Contrato:

Nº do Equipamento: Marca/Modelo: Carga:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIA
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N

Talha está em bom estado de conservação?

O limite/capacidade de carga está sendo respeitado?

A talha possui 2(dois) ganchos com travas?

A cinta para ancorar a talha, está passando de forma

dupla no ponto de ancoragem e está ausente de cortes ou
desfiamento?
A capacidade da cinta está compativél com a carga a ser
içada?
Os ganchos estão ausêntes de deformações?
A manilha ou cinta estar encaixada no centro do gancho?
(nunca na ponta do gancho)
As correntes da talha estão ausêntes de torcões, oxidação
ou desgastes?
ITENS DE SEGURANÇA
Profissional Habilitado? (NR - 11: Transporte,
movimentação, armazenagem e manuseio de
materiais)
Condições de iluminação do local de trabalho?
Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo
usados? (Óculos anti-impacto, Luva Vaqueta ou
Mista.)

A documentação foi devidamente preenchida e

liberada junto a operação?

O local da atividade está isolado? Caso não, verifique

o material necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme.

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
TALHA CORRENTE
LI- 011 Data: 20.03.2020 Revisão: 00

Empresa: Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:

Tipo: Bateria Elétrica

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.
DATA: ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Verificar se o trinco de segurança opera
livremente

Verificar se a argola móvel gira livremente

Gancho Verificar se há deformidades
Superior
Verificar se há danos por calor
Verificar se a conexão do gancho não
está soldada e se o pino de travamento
está no lugar
Verificar se o trinco de segurança opera
livremente

Verificar se a argola móvel gira livremente

Gancho Verificar se há deformidades
Inferior
Verificar se há danos por calor
Verificar se a conexão do gancho não
está soldada e se o pino de travamento
está no lugar
Corre livremente sobre a engrenagem e
para toda a extensão da corrente
Corrente
Nenhum elo de corrente quebrado ou
de mão ligado
Bordas da corrente afiadas

Verificar se há sinais de danos por calor

Verificar se há corrosão ou ferrugem

pesada
Corrente
Conferir se a corrente de carga entra na
de roda dentada em toda a sua extensão
carga
Verificar se há deformações nos elos

Verificar a fixação do ponto de

ancoragem da corrente
Verificar se há parafusos soltos ou
faltando nas placas laterais
Verificar a legibilidade do Número de ID
Verificar se há amassados que possam
ter causado danos internos ou restringem
a operação
Corpo Verificar se há danos na roda de
engrenagem estrela
Verificar a operação da catraca nas duas
direções
Verificar se a carga máxima de trabalho
está claramente marcada
Verificar se o corpo está limpo, sem
sujeira e ferrugem
Verificar se o mecanismo da catraca
opera livremente nas duas direções
Operação
Verificar se o freio de carga segura sem
voltar
Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

(NR - 18:
SINALEIRO AMARRADOR
Os EPI's para a utilização DEda CARGAS)
ferramenta estão sendo
usados? (Óculos incolor, Luva mista).
A documentação foi devidamente preenchida e liberada
junto a operação?

O local da atividade está isolado? Verifique e solicite o

material e isole a área antes de iniciar a atividade.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
 Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
PLATAFORMA ELEVATÓRIA MOVÉL DE TRABALHO
LI- 019 Data: 28.08.2018 Revisão: 00

Empresa:

Marca/Modelo: Operador: Contrato:

Nº CNH: Categoria: Validade:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicavél preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
_____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Cesto elevatório em condições de uso?

Ponto de amarração do cinto?

Painel de comando (cesto / solo)?

Pedal e alavanca direcional?

Caixa de tomada auxiliar?

Sinalização de comando e segurança?

Cabeamento de alimentação?

Manual de segurança no lugar?

Buzina, sinalização sonora e o giroflex?

Sistema elevatório das lanças?

Pinos, travas e alavancas em condições?

Mangueiras e conexões em condições?

Microswitchs de segurança / acionamento?

Bombas pneumáticas principal e de emergência?

Contra peso?

Sinalização de segurança e pintura?

Rodas e pneus?

Freio de Giro?

Nível bolha?

Comando de velocidade automático?

Patolas?

Cobertura do motor?

Cabo de alimentação do carregador?

Indicador de amperagem?

Sinalização visual direcional para altura?

Movimentos de trabalho da lança e giro sem folga e em condições

de trabalho?
Sistema hidraulico apresenta alguma anormalidade (vazamento
de óleo / pressão)?

Operador possui capacitação (ver carteirinha)?

Área foi isolada e sinalizada?

Ausência de vazamento?

A documentação foi devidamente preenchida e liberada junto a

operação?

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações: Em Caso de alguma iregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
CAMINHÃO BASCULANTE
LI- 002 Data: 03.08.2018 Revisão: 01

Empresa:

Marca/Modelo: Operador: Contrato:

Nº CNH: Categoria: Validade: Placa:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade encaminhar
Período de Inspeção: DIÁRIO
o máquina para manutenção.

DATA:
_____ /______ /_____ _____ /______ /_____ _____ /______ /_____ _____ /______ /_____ _____ /______ /_____ _____ /______ /_____ _____ /______ /_____

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Cinto de segurança perfeito e funcionando?

Pneus em bom estado?
Rodas em bom estado?
Freio funcionando perfeitamente?
Freio de Estacionamento ok?
Direção em bom estado?
Limpador de Pára-Brisa funcionando bem? Com água?
Instrumentos do Painel?
Retrovisor em perfeito estado?
Buzina funcionando?
Farol funcionando bem?
Setas funcionando?
Alerta funcionando?
Luz de Ré e Alarme de Ré funcionando?
Luz de Freio funcionando?
Extintor ok? Anotar o Vencimento em Observação!
Óleo Hidráulico, nível correto?
Óleo de Freio, nível correto?
Óleo de Motor na validade e nível correto?
Correias em bom estado?
Água do radiador?
Bateria ok?
Escapamento ok?
Tampa de combustivel, existe e está ok?
Nivél de ruído?
Bancos em bom estado?
ITENS DE SEGURANÇA

Motorista - Habilitado(RAC: 07)/Qualificado(CNH cat.:D ou E)?

Motorista está portando cartão de identificação

com nome e fotografia e com data do vencimento do ASO?

Os EPI's para operação estão disponíveis?

A APRT foi devidamente preenchida e liberada junto a operação?

O local de carregamento e descarregamento está isolado? Caso

não, verifique a necessidade e providencie o isolamento.

É necessário FISPQ do Material transportado?

Descreva o material:
______________________________________

Há rede elétrica próximo ao local de basculamento?

A carga esta compatível com a capacidade do equipamento?

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Observações: Em Caso de alguma irregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
ROLO COMPACTADOR
LI- 003 Data: 03.08.2018 Revisão: 01

Empresa:

Marca/Modelo: Operador: Contrato: Manutenção Civil - CSP

Nº CNH: Categoria: Validade:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /_____ /_____ ______ /_____ /_____ ______ /_____ /_____ ______ /_____ /_____ ______ /_____ /_____ ______ /_____ /_____ ______ /_____ /_____
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
SISTEMA ELÉTRICO
Sistema de partida?
Luzes Dianteiras funcionando?
Luzes Trazeiras funcionando?
Alarme de Ré está funcionando?
Buzina?
Condições da Bateria?
Luz de Painel?
HIDRÁULICO
Condições das Mangueiras?
Fixação de Mangueiras?
Vazamento de óleo?
Vibração da bola?
GERAL
Proteção contra intempéries?
Vazamento de óleo diesel?
Sistema de Reversão?
Banco do Operador está em boas
condições?
As alavancas estão sem folga?
O motor esta sem folga?
Motorista - Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

(RAC:
07)/Qualificado(CNH cat.:D ou E).
Motorista está portando cartão de
identificação com nome e fotografia e com
data do vencimento do ASO?

Os EPI's para operação estão disponíveis?

A APRT foi devidamente preenchida e

liberada junto a operação?
Extintor está em boas condições e dentro da
validade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Observações: Em Caso de alguma irregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA
(não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
RETROESCAVADEIRA
LI- 004 Data: 03.08.2018 Revisão: 01

Empresa:

Marca/Modelo: Operador: Contrato: Matutenção Civil - CSP

Nº CNH: Categoria: Validade: Placa:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicavél preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /_____ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

SISTEMA ELÉTRICO

FUNCIONAMENTO DA PARTIDA

CONDIÇÕES DOS INSTRUMENTOS DO PAINEL

LIMPADOR DO PARABRISA

BUSINA

LUZES DIANTEIRAS

LUZES TRAZEIRAS

LUZES DE FREIO

ALARME DE RÉ

PISCA DE ALERTA

BATERIA

ILUMINAÇÃO DA CABINE

HIDRÁULICO

PEDAIS DE COMANDO

SIATEMAS DE FREIO

ALAVANCAS DE COMANDOS

LANÇA (Estado dos silindros, mangueiras e reparos)

CONCHA (Estado de concervação unhas e trincas)

ESTABILIZADORES

GERAL

PROTEÇÃO CONTRA INTEPERES

HÁ VAZAMENTO DE ÓLEO DISEL?

RETROVISORES

BANCOS

CINTO DE SEGURANÇA

PENEUS

ITENS DE SEGURANÇA

Motorista - Habilitado(RAC: 07 e 09)/Qualificado(CNH cat.:D ou E)?

Motorista está portando cartão de identificação

com nome e fotografia e com data do vencimento do ASO?
Os EPI's para operação estão disponíveis?

A APRT foi devidamente preenchida e liberada junto a operação?

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Cabine está limpa e organizada?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:
Observações: Em Caso de alguma irregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
CAMINHÃO MUNCK
LI- 005 Data: 03.08.2018 Revisão: 02

Empresa: FONTEBRAS SERVIÇOS INDUSTRIAIS

Marca/Modelo: Operador: Contrato:

Nº CNH: Categoria: Validade: Placa:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
_____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Cinto de segurança perfeito e funcionando?

Bancos em bom estado de uso?

Pneus em bom estado e calibrados?

Rodas em bom estado?

Direção? (Fluido em bom estado)

Limpador do Para-brisa funcionando e com água?

Instrumentos do Painel?

Retrovisor em perfeito estado?

Funcionamento da Buzina?

Estado dos Faróis? (Verifique avarias)

Setas dianteiras?

Setas Trazeiras?

Luzes do Alerta?

Luz alta?

Luz Baixa?

Luz de Ré e Alarme de Ré funcionando?

Luz de Freio?

Funcionamento do Freio?

Freio de estacionamento?

Nível do Óleo Hidráulico?

Nível do Óleo de Freio?

Óleo do motor? (Validade, nível e vazamentos)

Mangueiras?

Condições das Correias?

Água do Radiador?

Bateria?

Escapamento? (Realizar Teste de Fumaça - MENSAL)

Tampa do tanque de combustível está em boas condições?

Nível de ruído?

Reservatório/ tubulações/ Conexões/ Válvulas?

Escada de acesso ao tanque e tampa?

Nível do Combustível

Velocímetro e Tacógrafo?

MUNCK

Sistema Hidráulico?

Sistema Pneumático?

Sistema de Suspenção?

Identificação da Capacidade de Carga?

Estado dos calços de apoio e Patolas?

Freio de Giro?

Óleo do Munck?

Estado do Gancho?

Trava de segurança do gancho?

Condições das cintas e acessórios de içamento?

Cintas de sustentação compatível com a carga a ser Içada?

Setor: SSMA 1 de 2
 LISTA DE INSPEÇÃO

CAMINHÃO MUNCK
LI- 005 Data: 03.08.2018 Revisão: 02

DATA:
_____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

ACESSÓRIO DE IÇAMENTO
O Acessório Possui Identificação De Carga Máxima
Admissivel?

O Acessório Possui Identificação Única E Legível?

Os Cabos De Aço Estão Isentos De Nós?

Os Cabos De Aço Apresentam Arames Partidos E Alma De

Proteção Exposta?

As Cintas Para Içamento Estão Em Perfeitas Condições De

Uso, Livre De Rupturas E Fissuras Que Possam
Comprometer Sua Utilização?

As Manilhas Estão Em Perfeitas Condições De Uso, Livre De

Trincas E Fissuras Em Seu Corpo?

As Manilhas Possuem Indicação De Capacidade De Carga?

As Correntes Metálicas Estão Com Suas Argolas Em

Perfeitas Condições De Uso, Livre De Deformações E Trincas
Que Possam Comprometer Sua Utilização?

As Correntes, Ganchos E Estroos Que Possuem Moitão Estão

Com As Travas De Segurança?

ITENS DE SEGURANÇA

Motorista - Habilitado(RAC: 07 e 08)/Qualificado(CNH cat.:D ou

E)?

Credenciamento do Veiculo? (Validade)

Motorista está portando cartão de identificação

com nome e fotografia e com data do vencimento do ASO?

Os EPI's para operação estão disponíveis?

A documentação foi devidamente preenchida e liberada junto

a operação?

Material Para isolamento da área?(Cones e Correntes)

O local de carregamento e descarregamento está isolado?

Caso não, verifique a necessidade e providencie o
isolamento.

Kit de apoio e ferramentas (triangulo, macaco com chave e

acionador)

Limpeza e organização da cabine e carroceria?

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações: Em Caso de alguma irregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 2 de 2
 LISTA DE INSPEÇÃO
MARTELETE ELÉTRICO
LI- 006 Data: 14.08.2018 Revisão: 02

Empresa: FONTEBRAS Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do Equipamento: Marca/Modelo: Capacidade:

Tipo: Bateria Elétrico Pneumático

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade encaminhar
Período de Inspeção: DIÁRIO
o máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Engates e Abraçadeiras

Molas de Segurança

Borracha dos Engates

Engates e Conexões
Ausente de Vazamento

Ausente de Corrosão

Ausente de Trincas
Interruptor
Equipamento Lacrado

Empunhador auxiliar
Corpo da Martelete (chave liga/desliga)
Estado do Punho

Sentido de giro

Botão de trava

Estado do Mandril

Vibração/Trepidação em
excesso
Eixo do Trabalho
Ausente de Empenamento

Ruído

Ausente de Rompimentos

Protegido contra impactos

Cabos Elétricos
Ausente de Emendas

Conector Padrão

Identificação de
Correta
Voltagem

Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

O equipamento esta com a etiqueta de inspeção

referente ao mês?
(NR - 12 e 18: Proteção de Máquinas)
(Jan/Fev/Mar: Vermelho Abr/Mai/Jun: Amarelo

Jul/Ago/Set:
Condições de iluminação do local Verde
de trabalho?
Out/Nov/Dez: Azul)
O profissional está portando cartão de identificação
com nome e fotografia ?
Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo
usados?

(Óculos anti-impacto, Proteção Respiratória PFF2, Luva

Anti-vibração, Protetor facial, Protetor auricular e Perneira
de Raspa).
A documentação foi devidamente preenchida e
liberada junto a operação?
Extintor de incêndio adequado?
O local da atividade está isolado?

Caso não, verifique o material necessário e faça o

isolamento.
Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
POLITRIZ DE PISO
LI- 031 Data: 14.08.2018 Revisão: 02

Empresa: FONTEBRAS SERVIÇOS INDUSTRIAIS Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:

Tipo: ELÉTRICA PNEUMÁTICA BATERIA

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Sem Corrosão
Sem Trincas
Funcionamento do Interruptor
(chave liga /
Corpo da Politriz desliga)?
Funcionamento da trava do
Interuptor?
Funcionamento do variador de
Rotação?
Trava do Disco?
Fuso de Trabalho?
Ausente de vibração ou
Eixo do Trabalho
trepidação em excesso?
Empurrador de Apoio?
Empunhadeira auxiliar tipo "D"?
É o adequado para o serviço?
Disco
Está bem fixado?

Sem Rompimento?
Protegido contra impactos?
Cabos Elétricos
Sem Emendas?
Conector Padrão?
Correta?
Identificação de
Legível?
Voltagem
Bem fixada?
Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA
O equipamento esta com a etiqueta de inspeção
referente ao mês?
(NR - 12 e 18: Proteção de Máquinas)
Jan/Fev/Mar: Vermelho Abr/Mai/Jun: Amarelo

Jul/Ago/Set:
O profissional está portando cartão Verde
de identificação
comOut/Nov/Dez:
nome? Azul
Os EPI's para a utilização da ferramenta estão
sendo usados?

(Óculos
incolor, Protetor facial, Luva mista, Protetor auricular,
Avental e Proteção Respiratória PFF2).
A documentação foi devidamente preenchida e
liberada junto a operação?
O local da atividade está isolado?
Caso não, verifique o
material necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
 Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

MOTONIVELADORA
LI- 008 Data: 03.08.2018
Revisão: 01
Empresa:

Marca/Modelo: Operador: Contrato:

Nº CNH: Categoria: Validade:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma
Período de Inspeção: DIÁRIO
não conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
SISTEMA ELÉTRICO
CONDIÇÕES DO SISTEMA DE PARTIDA?

INSTRUMENTOS DO PAINEL?

LIMPADOR DO PARABRISA FUNCIONANDO?

FUNCIONAMENTO DA BUSINA?

LUZES DIANTEIRAS?

LUZES TRAZEIRAS?

LUZES DE FREIO?

ALARME DE RÉ?

PISCA DE ALERTA?

PISCA PISCA DIANTEIRO DIREITO/ESQUERDO?

PISCA PISCA TRAZEIRO DIREITO/ESQUERDO?

FUNCIONAMENTO DA BATERIA?

ILUMINAÇÃO DA CABINE FUNCIONANDO?

AR CONDICIONADO FUNCIONADO?

SISTEMA HIDRÁULICO

MANGUEIRAS EM BOAS CONDIÇÕES?

SISTEMA SEM VAZAMENTO DE ÓLEO?

CILINDROS DE ELEVAÇÃO DA LÂMINA EM BOM
ESTADO?
CILINDROS DE ELEVAÇÃO DO ESCARIFICADOR EM
BOM ESTADO?
ESTRUTURA MECÂNICA

ESTRUTURA MECÂNICA? (Verifique se há trincas ou

deformação).
CONDIÇÕES DA LATARIA? (Verifique se há
deformação).
PINOS CONTRA PINADOS?

TERMINAIS DA DIREÇÃO?

BARRA DE DIREÇÃO?

CONDIÇÕES DO MOTOR? MOTOR

(FUNCIONAMENTO
Verifique se há vazamentos de óleo)
DO MOTOR?

ESCAPAMENTO?

CILINDROS DE ELEVAÇÃO DO ESCARIFICADOR?

CILINDRO DA DIREÇÃO?

VÁLVULA DA DIREÇÃO?

GERAL

PROTEÇÃO CONTRA INTEPERES?

EQUIPAMENTO AUSENTE DE VAZAMENTO DE

ÓLEO DISEL?

RETROVISORES?

CONDIÇÕES DOS BANCOS?

CINTO DE SEGURANÇA?

PNEUS DIANTEIROS EM BOM ESTADO?

Setor: SSMA 1 de 2
 Lista de Inspeção

MOTONIVELADORA
LI- 008 Data: 03.08.2018 Revisão: 01

DATA: ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
ITENS DE SEGURANÇA
Motorista - Habilitado(RAC: 07 e 09)/Qualificado(CNH
cat..:D ou E)?
Motorista está portando cartão de identificação
com nome e fotografia e com data do vencimento do
ASO?
Os EPI's para operação estão disponíveis? (Oculos de
segurançã, Capacete com jugular, Protetor auricular).
A APRT foi devidamente preenchida e liberada junto a
operação?

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Cabine está limpa e organizada?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Observações: Em Caso de alguma irregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 2 de 2
 LISTA DE INSPEÇÃO
SERRA TICO-TICO
LI- 010 Data: 05.10.2018 Revisão: 00

Empresa: POTENERGY ENGENHARIA Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato: Manutenção Civil - CSP

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:

Tipo: Elétrica

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA".
Período de Inspeção: DIÁRIO Em caso de alguma não
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.
DATA: ____/____ /____ ____/____ /____ ____/____ /____ ____/____ /____ ____/____ /____ ____/____ /____ ____/____ /____
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Plug em boas condições de uso?

Cabo perfeito?

Lâmina bem afixada ?

Trava da lâmina em bom estado?

Interruptor liga/desliga perfeito?

Corpo da máquina em bom estado?

Sapata de apoio bem afixada?

O equipamento encontra-se limpo?

ITENS DE SEGURANÇA
Profissional Habilitado?

(NR
- 12 e 18: Proteção de Máquinas)
Condições de iluminação do local de
trabalho?

A ferramental possui etiqueta de inspeção

do mês vigente?

O profissional está portando cartão de

identificação com nome e fotografia e
com data do vencimento do ASO?

Os EPI's para a utilização da Máquina

estão sendo usados? (Óculos anti-
impacto, Luva, Protetor auricular,
Máscara PFF2).

A APRT foi devidamente preenchida e

liberada junto a operação?

O local da atividade está isolado? Caso

não, verifique o material necessário e
faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

CAMINHÃO PIPA
LI- 012 Data: 03.08.2018 Revisão: 01

Empresa:

Marca/Modelo: Operador: Contrato:

Nº CNH: Categoria: Validade: Placa:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicavél preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade
Período de Inspeção: DIÁRIO
encaminhar o máquina para manutenção.
DATA: _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Cinto de segurança perfeito e funcionando?

Bancos em bom estado de uso?

Pneus em bom estado e calibrados?

Rodas em bom estado?

Freio funcionando perfeitamente?

Freio de estacionamento?

Direção (Fluido em bom estado?)

Limpador de Pára-Brisa funcionando bem? Com água?

Instrumentos do Painel?

Retrovisor em perfeito estado?

Buzina funcionando?

Farol funcionando bem?

Setas dianteiras e Trazeiras funcionando?

Alerta funcionando?

Luz de Ré e Alarme de Ré funcionando?

Luz de Freio funcionando?

Extintor ok? Anotar o Vencimento em Observação!

Óleo Hidráulico, nível correto?

Óleo de Freio, nível correto?

Óleo de Motor na validade e nível correto?

Correias em bom estado?

Água do radiador?

Bateria?

Escapamento?

Tampa do tanque de combustivel está em boas

condições?

Nivél de ruído?

Reservatório/ tubulações/ Conexões/ Válvulas?

Escada de acesso ao tanque e tampa?

Conjunto de motobomba de água (mangueira,

pressurizador a gosolina, parte elétrica, acionador do
motor, nível de óleo, suporte e parafusos)?
ITENS DE SEGURANÇA

Motorista - Habilitado(RAC: 07)/Qualificado(CNH cat.:D

ou E)?

Credenciamento do Veiculo? (Validade)

Motorista está portando cartão de identificação

com nome e fotografia e com data do vencimento do
ASO?

Os EPI's para operação estão disponíveis?

A APRT foi devidamente preenchida e liberada junto a
operação?

O local de carregamento e descarregamento está isolado?

Caso não, verifique a necessidade e providencie o
isolamento.

Kit de apoio e ferramentas (triangulo, macaco com chave

e acionador)?

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Observações: Em Caso de alguma iregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

XX 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
SERRA CIRCULAR PORTÁTIL
LI- 013 Data: 13.08.2018 Revisão: 00

Empresa: Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:
Tipo: Bateria Elétrica

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade
Período de Inspeção: DIÁRIO
encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Condições da carcaça? (Verifique se há fissuras e ou
rachaduras).
Funcionamento do interruptor liga/desliga.
Funcionamento da trava de segurança?
Condições do punho adicional?
Condições da trava do eixo?
Alinhamento da escala do ângulo de corte.
Proteções dos parafusos de borboleta?
Alinhamento da marcação do corte 45º e 0º?
Condições do guia paralelo?
Condições da capa protetora móvel inferior?
Condições da capa protetora móvel superior?
Existência e alinhamento da placa de base?
Condições da alavanca de ajuste?
Desobstrução do orifício para saída pó?
Parafuso de fixação do disco?
Condições do disco? (Verifique trincas rachaduras e
ausência de dentes)
Ausência de Vibrações?
Condições do cabo elétrico e tomadas? (Verifique
emendas e conexões).
A chave a Allen esta sendo utilizada para a troca do
disco?
Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

A ferramental possui etiqueta de inspeção do mês

vigente? (NR - 12 e 18: Proteção de
Máquinas)
(Jan/Mai/Set:
Vermelho Fev/Jun/Out: Verde

O profissional está portando cartão de identificação

Mar/Jul/Nov.: Amarelo Abr/Ago/Dez: Azul)
com nome e fotografia e com data do vencimento do
ASO?

Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo

usados? (Óculos anti-impacto, Protetor facial, Luva mista,
Protetor auricular, Máscara PFF2, Mangote, Avental e
Perneira de couro).

A APRT foi devidamente preenchida e liberada junto a

operação?
O local da atividade está isolado? Caso não, verifique
o material necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

BETONEIRA
LI- 014 Data: 13.08.2018 Revisão: 00

Empresa: FONTEBRAS SERVIÇOS INDUSTRIAIS Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato: WHINTE MARTINS - CSP

Nº do Equipamento: Marca/Modelo: Capacidade:

Tipo: Bateria Elétrica

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /_____ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Engates e Abraçadeiras

Molas de Segurança

Borracha dos Engates

Engates e Conexões
Vazamento

Corrosão

Aterramento

Balão

Caixa do Interruptor (chave

liga/desliga)

Volante para bascular

Corpo da Betoneira
Cremalheira

Estrutura

Botão de Segurança

Lubrificado

Vibração/Trepidação em excesso
Eixo do Trabalho
Empenado

Ruído

Rompimento

Protegido contra impactos

Cabos Elétricos
Emendas

Conector Padrão

Correta

Identificação de Voltagem Legível

Bem fixada

Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

(NR - 12 e
Condições
A máquina deestá
iluminação
com a do local dedetrabalho?
etiqueta inspeção referente
18: Proteção de Máquinas)
ao mês?

(Jan/Mai/Set:
Vermelho Fev/Jun/Out: Amarelo

Mar/Jul/Nov.:
O profissional Verde cartão
está portando Abr/Ago/Dez: Azul)
de identificação
com nome e fotografia?

Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo usados?

(Óculos anti-impacto, Luva látex, Protetor auricular
(abafador), Máscara PFF2.

A APRT foi devidamente preenchida e liberada junto a

operação?

O local da atividade está isolado? Caso não, verifique o

material necessário e faça o isolamento.

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

SERRA MÁRMORE
LI- 015 Data: 02/10/2018 Revisão: 01

Empresa: FONTEBRAS SERVIÇOS INDUSTRIAIS Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:

Tipo: Bateria Elétrica

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade
Período de Inspeção: DIÁRIO
encaminhar o máquina para manutenção.
DATA:
_____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____

Itens de verificação
Condições da carcaça? C N C N C N C N C N C N C N

(Verifique se hádo
Funcionamento fissuras e ou liga/desliga.
interruptor rachaduras).

Funcionamento da trava de segurança?

Condições da trava do eixo?

Alinhamento da escala do ângulo de corte?

Proteções dos parafusos de borboleta?

Alinhamento da marcação do corte 45º e 0º?

Condições da capa protetora móvel superior?

Desobstrução do orifício para saída pó?

Parafuso de fixação do disco?

Condições do disco? (Verifique trincas rachaduras e

se há necessidade do uso de água).

Ausência de Vibrações?

Condições do cabo elétrico e tomadas? (Verifique

emendas e conexões).
A chave a Allen esta sendo utilizada para a troca do
disco?
Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

O equipamento esta com a etiqueta de inspeção

referente ao mês?
(NR - 12 e 18: Proteção de Máquinas)
Jan/Fev/Mar: Vermelho Abr/Mai/Jun: Amarelo

Jul/Ago/Set:
O profissional está portando cartão Verde
de identificação
Out/Nov/Dez: Azul
com nome e fotografia?

Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo

usados? (Óculos anti-impacto, Protetor facial, Luva,
Protetor auricular, Máscara PFF2, Avental e Perneira
de couro).

A documentação foi devidamente preenchida e

liberada junto a operação?
O local da atividade está isolado?
Caso não, verifique o material
necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

PLACA VIBRATÓRIA
LI- 032 Data: 12.04.2021 Revisão: 00

Empresa: FONTEBRAS SERVIÇOS INDUSTRIAIS Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do Equipamento: Marca/Modelo: Capacidade:

Tipo: Gasolina

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicavél preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
_____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Condições da Cacarça?
(Verifique se há alguma parte danificada)

Funcionamento do sistema de partida?

(Verifique as condições da corda e do dispositivo de pega)
Funcionamento do acelerador?
(Veja se está bem fixado e se controla a velocidade do
motor )
Trava de segurança do pegamão?
(Verifique a exitencia e condiçoes)
Funcionamento da alavanca reversível?
(Verifique se esta direcionado a máquina corretamente)

Condições da placa vibratória?

Condições da placa de suporte para o motor?

Nivel do Oléo do motor?

Condições do tanque de gasolina?

(Verifique se há vazamentos e se a tamba esta fechada)

A FISPQ está junto do equipamento?

Funcionamento e proteção do Motor ?

Capa de proteção das correias?

Nivél de Rído e Vibração?

A máquina esta inseta de vazamentos?

Manual do Equipamento?

ITENS DE SEGURANÇA
Profissional Habilitado?

O equipamento
(NR - 12: esta com ade
Proteção etiqueta de inspeção referente ao mês?
Máquinas)
Jan/Fev/Mar: Vermelho
Abr/Mai/Jun: Amarelo

Jul/Ago/Set: Verde Out/Nov/Dez: Azul

O profissional está portando cartão de identificação com nome e
fotografia?

Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo usados? (Óculos

anti-impacto, Luva ANTI-VIBRAÇÃO, Protetor auricular, e proteção
respiratória).

A documentação foi devidamente preenchida e liberada junto a

operação?
O local da atividade está isolado? Caso não, verifique o material
necessário e faça o isolamento.

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações: Em Caso de alguma iregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

PERFURATRIZ
LI- 016 Data: 13.08.2018 Revisão:
00
Empresa: POTENERGY ENGENHARIA Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do Equipamento: Marca/Modelo: Capacidade:

Tipo: Bateria Elétrica

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /_____ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Engates e Abraçadeiras estão em
boas condições?

Molas de Segurança?

Borracha dos Engates?

Engates e Conexões
Ausência de Vazamento?

Ausência de Corrosão?

Ausência de Trincas?

Equipamento está lacrado?

Interruptor (chave liga/desliga)?

Condições do empunhador
Corpo da Perfuratriz/ auxiliar?
Furadeira / Parafusadeira
Estado do Punho?

Sentido de giro?

Botão de trava?

Estado do Mandril?

Vibração/Trepidação em excesso?
Eixo do Trabalho
Ausência de empenamento?

Nivél de Ruído?

Ausência de Rompimento?

Protegido contra impactos?

Cabos Elétricos
Emendas?

Conector Padrão?

Correta?

Identificação de Voltagem Legível?

Bem fixada?

ITENS DE SEGURANÇA
Profissional Habilitado? (NR - 11: Proteção de Máquinas e
Operação de Perfuratriz)

Condições de iluminação do local de trabalho?

A ferramenta possui etiqueta de inspeção do mês vigente?

O profissional está portando cartão de identificação

com nome e fotografia e com data do vencimento do ASO?

Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo usados?

(Óculos anti-impacto, Luva Mista ou Vaqueta, Protetor
auricular (Tipo Plug), Máscara PFF2 e Bota PVC).

A APRT foi devidamente preenchida e liberada junto a

operação?

O local da atividade está isolado? Caso não, verifique o

material necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

CAMINHÃO BETONEIRA
LI- 017 Data: 23.08.2018 Revisão: 00

Empresa:

Marca/Modelo: Operador: Contrato: WHINTE MARTINS - CSP

Nº CNH: Categoria: Validade: Placa:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade
Período de Inspeção: DIÁRIO
encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
_____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Cinto de segurança perfeito e funcionando?

Bancos em bom estado de uso?

Pneus em bom estado e calibrados?

Rodas em bom estado?

Direção? (Fluido em bom estado)

Limpador do Para-brisa funcionando e com água?

Instrumentos do Painel?

Retrovisor em perfeito estado?

Funcionamento da Buzina?

Estado dos Faróis? (Verifique avarias)

Setas dianteiras?

Setas Trazeiras?

Luzes do Alerta?

Luz alta?

Luz Baixa?

Luz de Ré e Alarme de Ré funcionando?

Luz de Freio?

Funcionamento do Freio?

Freio de estacionamento?

Nível do Óleo Hidráulico?

Nível do Óleo de Freio?

Óleo do motor? (Validade, nível e vazamentos)

Mangueiras?

Condições das Correias?

Água do Radiador?

Bateria?

Escapamento? (Realizar Teste de Fumaça - MENSAL)

Tampa do tanque de combustível está em boas condições?

Nível de ruído?

Reservatório/ tubulações/ Conexões/ Válvulas?

Escada de acesso ao tanque e tampa?

Nível do Combustível

Velocímetro e Tacógrafo?

BETONEIRA
Óleo Sistema Hidráulico da Betoneira?

Verificar o estado das buchas do tirante V.

Os rolos de apoio e pista de rolamento estão engraxados?

Há identificação da Capacidade de Carga?

Qual: __________________________
O caminhão-betoneira estar seguramente brecado e com as
rodas travadas?
Verificou se não há ninguém atrás do caminhão, se o mesmo
estiver em marcha à ré?

Nas bordas de escavações ou de valas que receberão o

concreto, foi instaladas proteções (guarda-corpos)?

Obs.: Em relação a esta borda, o caminhão-betoneira será manobrado de forma que suas rodas fiquem a uma distância maior que a metade da profundidade da vala.
As pessoas que estiverem trabalhando na borda das
escavações estão usando cinto de segurança fixado em cabo-
guia ou estrutura resistente ao peso dos mesmos?

Setor: SSMA 1 de 2
 Lista de Inspeção

CAMINHÃO BETONEIRA
LI- 017 Data: 23.08.2018 Revisão: 00

DATA:
_____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

ITENS DE SEGURANÇA

Motorista - Habilitado(RAC: 07)/Qualificado(CNH cat.:D ou E)?

Credenciamento do Veiculo? (Validade)

Motorista está portando cartão de identificação

com nome e fotografia e com data do vencimento do ASO?

Os EPI's para operação estão disponíveis?

A APRT foi devidamente preenchida e liberada junto a

operação?

Material Para isolamento da área?(Cones e Correntes)

O local de carregamento e descarregamento está isolado?

Caso não, verifique a necessidade e providencie o isolamento.

Kit de apoio e ferramentas (triangulo, macaco com chave e

acionador)

Limpeza e organização da cabine e carroceria?

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Observações: Em Caso de alguma irregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 2 de 2
 LISTA DE INSPEÇÃO

VIBRADOR DE CONCRETO Á GASOLINA

LI- 018 Data: 23.08.2018 Revisão: 00

Empresa: Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:

Tipo: Capacidade do Tanque:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /_____ ______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Condições da chave liga/desliga(Afogador)?

Condições do tanque? Verifique se há vazamento e se a tampa

esta bem fixada.
Condições da carcaça? Verifique se há avarias como trincas,
amassados.

Tampa da carroceria de partida está bem fixada?

Condições da manopla de partida?

Inspecione a corda da manopla.

Bujão de drenagem do óleo?

Nível do óleo? Verifique se a tampa esta bem fixada.

Filtro de Ar funcionando?

Escapamento desobstruído?

Engate dos mangote? Verifique há existência de molas de

segurança e se há vazamentos em toda a sua extensão.

Vibrações anormais?

Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

O equipamento esta com a etiqueta de inspeção referente ao

mês? (NR - 12 e 18:
Proteção de Máquinas)
Jan/Fev/Mar: Vermelho Abr/Mai/Jun:
Amarelo

Jul/Ago/Set: Verde
Condições de iluminação
Out/Nov/Dez: Azul do local de trabalho?
O profissional está portando cartão de identificação
com nome e fotografia?
Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo usados?
(Óculos anti-impacto, Proteção Respiratória para gases, Luva
látex e Protetor auricular).

A documentação foi devidamente preenchida e liberada junto a

operação?
Extintor de incêndio adequado?
O local da atividade está isolado? Caso não, verifique o material
necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

VIBRADOR DE CONCRETO ELÉTRICO

LI- 021 Data: 13.10.2020 Revisão: 00

Empresa: Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:
OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não conformidade
Período de Inspeção: DIÁRIO
encaminhar o máquina para manutenção.
DATA:
______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /_____ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______ ______ /_____ /______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
A caracaça encontra-se limpa e em bom estado de
conservação?
A alça de transporte esta livre de avarias?
Condições do engate do mangote?
Verifique há existência de molas de segurança e ausência
de vazamentos em toda a sua extensão.

A flange de acoplamento do mangote encontra-se limpa e em

bom estado de conservação (travando de forma adequada)?
As partes móveis do motor encontram-se protegidas?
O cabo elétrico possui dupla isolação e encontra-se em bom
estado de conservação (não possui emendas, o isolamento está
íntegro)?
O dispositivo de plug encontra-se em bom estado de
conservação?
O equipamento possui sistema de aterramento em perfeito
estado de funcionamento?
O sentido de rotação do motor está correto?
Os EPIs estão adequados aos riscos,na execução da
atividade?
Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA
O equipamento esta com a etiqueta de inspeção referente ao
mês? (NR - 12 e 18: Proteção de
Máquinas)
Jan/Fev/Mar: Vermelho Abr/Mai/Jun: Amarelo

Jul/Ago/Set: Verde
Condições de iluminação
Out/Nov/Dez: Azul do local de trabalho?
O profissional está portando cartão de identificação
com nome e fotografia?
Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo usados?
(Óculos anti-impacto, Proteção Respiratória PFF2, Luva
látex e Protetor auricular).
A documentação foi devidamente preenchida e liberada junto a
operação?
Extintor de incêndio adequado?
O local da atividade está isolado? Caso não, verifique o material
necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

PLACA VIBRATÓRIA
LI- 022 Data: 07.12.2018 Revisão: 00

Empresa: FONTEBRAS SERVIÇOS INDUSTRIAIS Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do Equipamento: Marca/Modelo: Capacidade:

Tipo: Gasolina

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicavél preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
_____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Condições da Cacarça?
(Verifique se há alguma parte danificada)

Funcionamento do sistema de partida?

(Verifique as condições da corda e do dispositivo de pega)
Funcionamento do acelerador?
(Veja se está bem fixado e se controla a velocidade do motor
)
Trava de segurança do pegamão?
(Verifique a exitencia e condiçoes)
Funcionamento da alavanca reversível?
(Verifique se esta direcionado a máquina corretamente)

Condições da placa vibratória?

Condições da placa de suporte para o motor?

Nivel do Oléo do motor?

Condições do tanque de gasolina?

(Verifique se há vazamentos e se a tamba esta fechada)

A FISPQ está junto do equipamento?

Funcionamento e proteção do Motor ?

Capa de proteção das correias?

Nivél de Rído e Vibração?

A máquina esta inseta de vazamentos?

Manual do Equipamento?

ITENS DE SEGURANÇA
Profissional Habilitado?

O equipamento
(NR - 12: esta com ade
Proteção etiqueta de inspeção referente ao mês?
Máquinas)
Jan/Fev/Mar: Vermelho
Abr/Mai/Jun: Amarelo

Jul/Ago/Set: Verde Out/Nov/Dez: Azul

O profissional está portando cartão de identificação com nome e
fotografia?

Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo usados? (Óculos

anti-impacto, Luva ANTI-VIBRAÇÃO, Protetor auricular, e proteção
respiratória).

A documentação foi devidamente preenchida e liberada junto a

operação?
O local da atividade está isolado? Caso não, verifique o material
necessário e faça o isolamento.

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações: Em Caso de alguma iregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

FERRAMENTAS MANUAIS - CIVIL

LI- 025 Data: 18.01.2019 Revisão: 00

Empresa: FONTEBRAS SERVIÇOS INDUSTRIAIS Resp. Inspeção: Contrato: WHINTE MARTINS - CSP

Tipo de ferramenta: MARTELO/MARRETA CAVADEIRA PICARETE/CHIMBANCA/ALAVANCA SERROTE/ARCO DE SERRA

PÁS/ENCHADAS CARRINHO DE MÃO TUQUESA/ALICATE/COLHER DE PEDREIRO BALDE PICADOR

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /_____ ______ /______ /______ ______ /______ /______
Itens de verificação C N C N C N C N C N
O cabo é de madeira está em bom estado de
MARTELO/MARRETA
conservação e limpo?

Nº: _______________ O cabo está bem preso e sem folgas?

Nº: _______________ O cabo está no tamanho adequado para ser segurado?

CAVADEIRA As lâminas estão sem dentes e deformações?

Os cabos estão em bom estado de conservação,

Nº: _______________
limpos, sem trincas e rachaduras?
A ferramenta está isenta de alguma peça que possa
Nº: _______________
comprometer a segurança?
PICARETE/CHIMBANCA
O cabo é de madeira está em bom estado de
conservação e limpo?

Nº: _______________ O cabo está bem preso e sem folgas?

Nº: _______________ O cabo está no tamanho adequado para ser segurado?

A ferramenta está isenta de alguma peça que possa

Nº: _______________
comprometer a segurança?
SERROTE/
A lâmina do mesmo está isenta de trincas, amassado ou
ARCO DE quebras?
SERRA
Nº: _______________ Há proteção para a lâmina?

Nº: _______________ O cabo está bem preso e sem folgas?

Os dentes estão insetos de quebra, deformidades ou

Nº: _______________
trincas?
A ferramenta está isenta de alguma peça que possa
Nº: _______________
comprometer a segurança?
O cabo é de madeira está em bom estado de
PÁS/ENCHADAS
conservação e limpo?

Nº: _______________ O cabo está bem preso e sem folgas?

Nº: _______________ O cabo está no tamanho adequado para ser segurado?

Nº: _______________ O cabo está inseto de nós e rachaduras?

A ferramenta isenta de alguma peça que possa

Nº: _______________
comprometer a segurança?

CARRINHO DE MÃO O pneu encontra-se cheio?

Está inseto de trincas, deformidades e sem folga no

Nº: _______________
eixo?
Apresenta deformidades, ligações soltas, buracos e
Nº: _______________
ferrugens?

Nº: _______________ Contém punhos?

TUQUESA /
Os cabos estão em bom estado de conservação,
ALICATE limpos, sem trincas?
Nº: _______________

Nº: _______________ Existe alguma folga ou parte soltando?

Nº: _______________ Estão afiados?

BALDE
Inseto de rachaduras ou trincas?
Nº: _______________

Nº: _______________ A alça esta em bom estado de uso?

Nº: _______________ Inseto de produtos contaminantes?

Nº: _______________ Resistente para o serviço?

PICADOR Os cabos estão em bom estado de conservação,

Nº: _______________ limpos, sem trincas?

Nº: _______________ Esta afiado?

Setor: SSMA 1 de 2
 Lista de Inspeção

FERRAMENTAS MANUAIS - CIVIL

LI- 025 Data: 18.01.2019 Revisão: 00

DATA:
______ /______ /______ ______ /______ /______ ______ /______ /_____ ______ /______ /______ ______ /______ /______

Itens de verificação C N C N C N C N C N

COLHER DE PEDREIRO Os cabos estão em bom estado de conservação,

Nº: _______________ limpos, sem trincas?

Nº: _______________ Existe alguma folga ou parte soltando?

Nº: _______________ Estão afiados?

ITENS DE SEGURANÇA

Condições de iluminação do local de trabalho?

Os acessórios estão com a etiqueta de inspeção referente ao mês?

(Jan/Mai/Set: Vermelho Fev/Jun/Out: Verde
Mar/Jul/Nov.: Amarelo Abr/Ago/Dez: Azul)

O profissional está portando cartão de identificação

com nome e fotografia e com data do vencimento do ASO?
Os EPI's para a realização da atividade estão sendo usados? (Óculos anti-impacto, Luva
minta, Protetor auricular, Capacete com jugular, bota de couro e fardamento).

A documentação foi devidamente preenchida e liberada junto a operação?

O local da atividade está isolado? Caso não, verifique o material necessário e faça o
isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 2 de 2
 Lista de Inspeção
FERRAMENTAS MANUAIS
LI- 025.2 Data: 10.09.2018 Revisão: 00

Empresa: POTENERGY ENGENHARIA Data da inspeção: Contrato: Manutenção Civil - CSP

Inspetor: Matrícula:
OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso
Período de Inspeção: MENSAL
de alguma não conformidade encaminhar o máquina para manutenção.
Itens de verificação C N

1- A ferramentaria não permite que ferramentas danificadas sejam entregues para trabalhadores.

2- Somente são fornecidas ferramentas adequadas ao desenvolvimento dos trabalhos

3- Os trabalhadores têm o hábito e a orientação de informarem à ferramentaria os danos ocorridos nas ferramentas.

4- Martelos, ponteiras e outras ferramentas de impacto não apresentam sinais de rebarbas ou de estilhaçamento.

5- As ferramentas são transportadas, armazenadas e guardadas em caixas adequadas.

6- Os usuários de ferramentas estão devidamente orientados sobre técnicas adequadas ao seu uso correto.

7- A ferramentaria providencia mensalmente a substituição e/ou manutenção das ferramentas danificadas.

8- As ferramentas, alavancas, pé de cabras, ponteiros, talhadeiras, são confeccionados com ferro liso ou sextavado.

9- Toda ferramenta utilizada em serviços de eletricidade está devidamente isolada.

10- As ferramentas elétricas contem a descrição de 1000 volts conf. NR 10

11- As ferramentas elétricas que são controladas pela ferramentaria são revisadas e inspecionadas antes e depois da utilização.

12- As extensões elétricas são revisadas para que não haja partes de fios descobertos ou extremidades sem plugs de tomadas.

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
 Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

SERRA CLIPER
LI- 013 Data: 13.08.2018 Revisão: 00

Empresa: FONTEBRAS SERVIÇOS INDUSTRIAIS Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do
Marca/Modelo: Capacidade:
Equipamento:
Tipo: Gasolina Elétrica

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______ ______ /_______ /______

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N
Condições da carcaça? (Verifique se há fissuras e
ou rachaduras).
Funcionamento do interruptor liga/desliga.

Funcionamento da trava de segurança?

Condições do punho adicional?

Condições da trava do eixo?

Alinhamento da escala do ângulo de corte.

Proteções dos parafusos de borboleta?

Alinhamento da marcação do corte 45º e 0º?

Condições do guia paralelo?

Condições da capa protetora móvel inferior?

Condições da capa protetora móvel superior?

Existência e alinhamento da placa de base?

Condições da alavanca de ajuste?

Desobstrução do orifício para saída pó?

Parafuso de fixação do disco?

Condições do disco? (Verifique trincas rachaduras
e ausência de dentes)
Ausência de Vibrações?
Condições do cabo elétrico e tomadas? (Verifique
emendas e conexões).
A chave a Allen esta sendo utilizada para a troca
do disco?
Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

Os acessórios estão com a etiqueta de inspeção

referente ao (NR - 12 e 18: Proteção de Máquinas)
mês?

Jan/Fev/Mar: Vermelho Abr/Mai/Jun: Amarelo

Jul/Ago/Set: Verde Out/Nov/Dez: Azul
O profissional está portando cartão de
identificação com nome e fotografia?
Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo
usados?

(Óculos anti-impacto, Protetor facial, Luva mista,

Protetor auricular, Proteção Respiratória PFF2,
Mangote, Avental e Perneira de couro).
A documentação foi devidamente preenchida e
liberada junto a operação?
O local da atividade está isolado?
Caso não, verifique o material
necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
ANDAIME
LI- 029 Data: 02.10.2019 Revisão: 00

Empresa: Responsável pela inspeção: Contrato:

Nº do Andaime: Marca/Modelo: Capacidade:

Tipo: TORRE FACHADEIRO MÓVEL INDÚSTRIAL

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIA
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
_____ /____ /____ _____ /____ /____ _____ /____ /____ _____ /____ /____ _____ /____ /____ _____ /____ /____
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N
O andaime está montado sem obstruir saídas de emergência,
hidrantes, extintores e painéis elétricos?

Os tubos e abraçadeiras estão ausentes de deformidade?

(Partes amassadas, empenadas)?

O piso do andaime está com forração completa, nivelado,

antederrapante e bem fixada?

Os pranchões estão em bom estado de conservação, sem

apresentar nós e rachaduras que comprometa sua resistência?

Os pranchões possuem espessura mínima de 4 cm e largura de

30 cm com quebra vãos inferiores a 2,00 m?

Emendas por sobreposição posicionam-se sobre uma travessa

e tem pelo menos 20 cm para cada lado (ou seja, uma
sobreposição de, no mínimo, 40 cm)?

As peças metálicas estão ausentes de trincas e oxidação?

O andaime encontra-se ancorado ou estaiado de acordo com

as condições de trabalho ou sua altura é menor que 4 vezes a
menor dimensão de sua base ?

O andaime possui acesso adequado e seguro?

(Verifique a necessidade de instalação de cancela).
As escadas de acesso estão com degraus uniforme variando
entre 25cm e 30cm?

O andaime possui proteção costal a partir de 2m de altura?

Andaime móvel está com sistema de travas adequado e sua

altura está até 4m?
O andaime possui guarda corpo e rodapé, de acordo com a NR
- 18?

Em atividades próximas a redes energizadas foi realizado: o

desligamento da alimentação elétrica e o teste de Energia
Zero?
O andaime se encontra limpo e organizado para as próximas
atividades?

ITENS DE SEGURANÇA
Todos os Profissionais estão Habilitados?
(NR - 35: Trabalhos em Altura, dentro da validade)

Os EPI's estão sendo usados e estão adequados para o

trabalho em altura? (Óculos anti-impacto, Luva pigmentada
ou Mista, Capacete com jugular, Cinto tipo paraquedista
devidamente atracado e einspecionado?)

A documentação foi devidamente preenchida e liberada junto a

operação?

O local da atividade está isolado?

Caso não, verifique o material necessário e faça o
isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme.

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

PERFURADOR DE SOLO POTÁTIL A GASOLINA

LI- 033 Data: 12.04.2021 Revisão: 00

Empresa: FONTEBRAS SERVIÇOS INDUSTRIAIS Nº da Etiqueta de inspeção: Contrato:

Nº do Equipamento: Marca/Modelo: Capacidade:

Tipo: Gasolina Elétrico

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
_____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____ _____ /_____ /_____

Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Condições da Carcaça? (Verifique

se há alguma parte danificada)

Funcionamento do acionador de partida?

Funcionamento do controle de acelerador?
(Veja se está bem fixado e se controla a velocidade do
motor )
Funcionamento do interruptor liga/desliga?
Condições do acionador manual?

(Verifique as condições da corda e do dispositivo de pega)

Funcionamento e proteção do Motor ?

O Nível do Óleo do cárter está entre os limites inferior e superior no

indicador?
(Realize este procedimento como motor frio e na posição horizontal)

O indicador de óleo esta bem fixado?

(O aperto insuficiente pode provocar o vazamento do óleo)
Condições do tanque de gasolina?

(Verifique se
Condições háporcas
das vazamentos e se a tampa esta fechada)
e parafusos?

As brocasseestão
(Verifique estãobem fixadas?
todos bem ajustados e livres de corrosão)

Lembre-se para substituição de brocas ou conexão do extensor a

máquina deve está desligada.
A máquina esta isenta de vazamentos?

ITENS DE SEGURANÇA
Profissional Habilitado?

O equipamento
(NR esta de
- 12: Proteção com a etiqueta de inspeção referente ao mês?
Máquinas)
Jan/Fev/Mar: Vermelho Abr/Mai/Jun:
Amarelo

Jul/Ago/Set: Verde Out/Nov/Dez: Azul

O profissional está portando de identificação com nome e fotografia?

Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo usados? (Óculos

anti-impacto, Luva, Protetor auricular, e proteção respiratória).

A documentação foi devidamente preenchida e liberada junto a

operação?
O local da atividade está isolado?
Caso não, verifique o material necessário e faça o isolamento.

A FISPQ do combustível está junto do equipamento?

Extintor é adequado e está em boas condições e dentro da validade?

Manual do Equipamento está junto a documentação da atividade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações: Em Caso de alguma irregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA 1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
GERADOR DE ENERGIA
LI- 000 Data: 15.10.2019
Empresa: Responsável pela inspeção:
Nº do Equipamento: Marca/Modelo:

Tipo: PORTÁTIL Á GASOLINA ELÉTRICO DISIEL

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma ite
Período de Inspeção: DIÁRIA
conformidade e
DATA: ______ /______ /_____ ______ /______ /_____
Itens de verificação C N C N
É dotado de chave liga desliga?
Possui bacia de contenção?
A área esta devidamente isolada
O local tem piso nivelado?
O local possui cobertura contra intempéries?
Possui aterramento?
O sistema elétrico conecções e cabos elétricos estão em
bons estado e isolado?
Possui proteção das partes móveis?
ITENS DE SEGURANÇA
O Profissional esta treinamedo quando ao uso do equipamento?
(NR - 12: Máquinas
O profissional e Equipamentos)
está portando cartão de Identificação com nome
e foto?
Os EPI's estão sendo usados e estão adequados para o
trabalho? (Óculosfoi
A documentação anti-impacto,
devidamenteProtetor auticular)
preenchida e liberada junto a
operação?
Extintor de incêndio adequado?
O local da atividade está isolado? Caso não, verifique o material
necessário e faça o isolamento.
Realizador da Inspeção (Nome):
Matrícula:
Assinatura:
Observações:
Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme.
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA
NSPEÇÃO
E ENERGIA
Revisão: 00
Contrato:
Capacidade do
tanque:
DISIEL
aso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.
______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____
C N C N C N C N

GURANÇA
1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO

MOTOSERRA
LI- 000 Data: 21.06.2019

Empresa: Nº da Etiqueta de inspeção:

Nº do Equipamento: Marca/Modelo:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma ite

Período de Inspeção: DIÁRIA
conformidade e

DATA:
______ /______ /_____ ______ /______ /_____

Itens de verificação C N C N

Funcionamento do freio manual ou de corrente?

Condições do pino pega corrente?

Protetor da mão esquerda?
Trava de segurança do acelerador?
O operador tem acesso ao manual de instruções
da máquina?
Condição de conservação da corrente?
Corrente afiada e tensionada?
Condições gerais do equipamento?
Nível de ruído está controlado?

Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

(NR - 12:de
Condições Proteção de Máquinas
iluminação - Motosserras)
do local de trabalho?
O profissional está portando cartão de Identificação
com nome e fotografia e com data do vencimento do
ASO?
Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo
usados? (Óculos anti-impacto, Proteção Respiratória,
Luva Vaqueta ou Mista, Protetor Facial, Protetor
Auricular Tipo abafador)
A documentação foi devidamente preenchida e
liberada junto a operação?
Extintor de incêndio adequado?
O local da atividade está isolado? Caso não, verifique
o material necessário e faça o isolamento.
Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:
Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme.

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme.
Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)

Setor: SSMA
SPEÇÃO

ERRA
6.2019 Revisão: 00

Contrato:

Operador:

aso de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____
C N C N C N C N

URANÇA
1 de 1
 Lista de Inspeção

PONTE ROLANTE
LI- 000 Data: 21.06.2019

Empresa: Nº da Etiqueta de inspeção:

Nº do Equipamento: Marca/Modelo:

Tipo: Elétrica

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não a

Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminh

DATA:
______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____

Itens de verificação C N C N C

Engates e Abraçadeiras

Molas de Segurança

Borracha dos Engates

Engates e Conexões
Vazamento

Corrosão

Trincas
Interruptor
Equipamento Lacrado

Empunhador auxiliar
Corpo da Martelete (chave liga/desliga)
Estado do Punho

Sentido de giro

Botão de trava

Estado do Mandril
Vibração/Trepidação em
excesso
Eixo do Trabalho
Empenado
 Eixo do Trabalho

Ruído

Rompimento

Protegido contra impactos

Cabos Elétricos
Emendas

Conector Padrão
Identificação de
Correta
Voltagem

Profissional Habilitado? ITENS DE SEGURANÇA

O equipamento esta com a etiqueta de inspeção

referente ao mês? (NR -
11: Proteção de Máquinas)
(Jan/Mai/Set:
Vermelho Fev/Jun/Out: Amarelo

Mar/Jul/Nov: Verde
Condições de iluminação do local de trabalho?
Abr/Ago/Dez: Azul)
O profissional está portando cartão de identificação
com nome e fotografia e com data do vencimento do
ASO?
Os EPI's para a utilização da Máquina estão sendo
usados? (Óculos anti-impacto, Proteção Respiratória,
Luva Anti-vibração, protetor facial, Protetor
auricular(abafador) e perneira).
A APRT foi devidamente preenchida e liberada junto a
operação?
Extintor de incêndio adequado?
O local da atividade está isolado? Caso não, verifique o
material necessário e faça o isolamento.

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações:

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA
nspeção

OLANTE
019 Revisão: 00

de inspeção: Contrato:

Capacidade:

o de alguma item não aplicável preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
onformidade encaminhar o máquina para manutenção.

______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____ ______ /______ /_____
N C N C N C N C N
URANÇA
1 de 1
 LISTA DE INSPEÇÃO
EMPILHADEIRA
LI- 034 Data: 28.09.2020 Revisão: 00

Empresa:

Marca/Modelo: Operador: Contrato:

Nº CNH: Categoria: Validade:

OBS.: Preencher com "X" e em caso de alguma item não aplicavél preencher na coluna C com "NA". Em caso de alguma não
Período de Inspeção: DIÁRIO
conformidade encaminhar o máquina para manutenção.

DATA:
_____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______ _____ /______/______
Itens de verificação C N C N C N C N C N C N C N

Microswitchs de segurança / acionamento?

Bombas pneumáticas principal e de emergência?

Contra peso?

Sinalização de segurança e pintura?

Rodas e pneus?

Freio de Giro?

Nível bolha?

Comando de velocidade automático?

Patolas?

Cobertura do motor?

Cabo de alimentação do carregador?

Indicador de amperagem?

Sinalização visual direcional para altura?

Movimentos de trabalho da lança e giro sem folga e em

condições de trabalho?

Sistema hidraulico apresenta alguma anormalidade

(vazamento de óleo / pressão)?

Operador possui capacitação (ver carteirinha)?

Área foi isolada e sinalizada?

Ausência de vazamento?

A documentação foi devidamente preenchida e liberada

junto a operação?

Extintor está em boas condições e dentro da validade?

Realizador da Inspeção (Nome):

Matrícula:

Assinatura:

Observações: Em Caso de alguma iregularidade informar de imediato e solicitar manutenção do Equipamento.

Obs.: Legendas: C Conforme N Não Conforme

Caso algum item não seja aplicável, colocar NA (não aplicável)
Setor: SSMA 1 de 1