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CLIENTE: OBRA:
FRENTE DE SERVIÇO: DATA: HORÁRIO:
EMPRESA VERIFICADA: IDENTIFICAÇÃO / Nº:
VERIFICADO POR: ACOMPANHANTE:
TIPO DE VERIFICAÇÃO: LIBERAÇÃO PREVENTIVA AMOSTRAGEM OUTRA:
ITEM DESCRIÇÃO C NC NA NI
02 Existem placas de segurança referenciando a rota de fuga, risco, perigo, alerta, etc.?
04 Tem-se área de circulação sem obstrução, com distâncias seguras, isolada e sinalizada?
O local tem cobertura com pé direito adequado para proteção contra intempéries e queda
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de materiais?
06 O ambiente possui piso limpo, resistente, nivelado e antiderrapante?
08 A iluminação é apropriada?
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OBSERVAÇÕES
C = CONFORME NOTA
LEGENDA
NC = NÃO CONFORME Se houver uma resposta “não conforme” para qualquer item da lista de verificação, não executar a atividade até
que se tenha a avaliação do responsável pela Saúde e Segurança do Trabalho da obra.
NA = NÃO APLICÁVEL Para os itens marcados como “não inspecionado” descrever na observação o motivo da não verificação.
Deve ser levado em consideração as demais exigências das normas regulamentadores da Portaria nº 3.214 de
NI = NÃO INSPECIONADO
08 de junho de 1978.
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Nome e assinatura do responsável pela verificação Nome e assinatura do responsável da obra / local
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Nome e assinatura do responsável de segurança do trabalho Nome e assinatura do cliente / fiscalização (quando aplicável)
Notas: 1) obrigatória a assinatura do responsável pela verificação; 2) facultativa as demais assinaturas conforme necessidade, características da obra ou plano de ação.
** item obrigatório quando previsto em contrato, no procedimento do cliente ou descrito no plano de saúde e segurança do trabalho conforme característica da obra.