FORMULÁRIO

CHECKLIST DE INSPEÇÃO Nº

EMPILHADEIRA EMISSÃO REVISÃO

10/2023 00 00/0000

EMPRESA: ARATI DISTRIBUIDORA DE BEBIDAS UNIDADE: BREVS

Orientação: C (conforme) para os itens em estado operacional adequado.

NA (não se aplica) para os itens que não dizem respeito à empilhadeira em uso. Anote os danos ou defeitos identificados no dia/turno
NC (não conforme) para os itens que apresentam falhas e/ou estão em anterior.
desacordo.
EMP. TAG:
DIÁRIO DE INSPEÇÃO - EMPILHADEIRA TIPO / MODELO:
ITENS P/ VERIFICAR DIAS DA SEMANA
SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO DOM.
Data ____/___/23 ____/___/23 ____/___/23 ____/___/23 ____/___/23 ____/___/23
DADOS

Hora da Vistoria _____:____ _____:____ _____:____ _____:____ _____:____ _____:____

Horímetro Inicial
Horímetro Final
Bateria
Motor
Radiador
*Direção
Ignição
Buzina
Retrovisores
Painel
OPERACIONAL

Alavancas
Assento do Operador
*Cinto de segurança
Freio de Estacionamento
*Freio de Rodas
*Pneus Dianteiros
*Pneus Traseiros
*Cilindro de Gás1 GLP
*Sinal Luminoso2
*Sinal Sonoro de Ré
Garfos e Protetor de Carga
*Elevação/Inclin. da Torre
Corrente e Cilindro
Óleo de Transmissão
Óleo Hidráulico
*Óleo de Freio
GERAL

Óleo do Motor
Filtro de ar
*Extintor de Incêndio
Lempeza Geral
*Equip. sem Vazamentos?
Credencial
OPERADOR

*Protetor do Operador
*Proteção do Teto
EPI Capacete com Jugular
Protetor Auditivo
Calçado de Segurança
Rubrica do Operador:

1 – Inclui: vazamento de GLP, válvula de alívio e abraçadeira do cilindro; Operador Encarregado

2 – Inclui: faróis, setas indicativas de sentido e direção, luz de freio, luz de ré e giroflex;
Condições impeditivas: Os itens identificados com asterisco ( * ) e em negrito
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correspondem aos fatores que impedem a empilhadeira de operar, devendo ser Assinatura Assinatura
encaminhada para manutenção.
Obs.: As empilhadeiras devem possuir controlador eletrônico de velocidade.
Ao final da semana este documento deverá ser entregue ao departamento de segurança para ser arquivado.

NOTA 2 – Caso exista a classificação N/C no estado dos itens de com

1 – O preenchimento desta planilha é obrigatória quando: asterisco ( * ) e em negrito, a máquina deve ser paralisada
• No início do turno; imediatamente e encaminhada para a manutenção.
• No recebimento da empilhadeira da oficina;
• Quando for necessária a substituição da mesma;
• Quando houver necessidade de troca de equipamento.
MANUTENÇÃO
DATA HORA ITENS NÃO CONFORME / OCORRÊNCIAS CIENTE
ENCARREGADO/MECÂNICO
SIM NÃO

AUDITORIA DE SEGURANÇA

DATA HORA AUDITOR OBSERVAÇÕES / OPORTUNIDADES DE MELHORIAS

DATA DO
VISTO DA SEGURANÇA OBSERVAÇÕES / ANOTAÇÕES
ARQUIVAMENTO
_______________________________
_____/_____/_____ _
Assinatura