IDENTIFICAÇÃO: Marca: Setor:

DIAS DO MÊS DE __________________________

O QUE VERIFICAR MATRICULA
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RODAS / PNEUS

NÍVEL DE ÓLEO

NÍVEL DA ÁGUA

BANCO / CINTO DE
SEGURANÇA

RETROVISOR

FAROIS, LANTERNAS E
GIROFLEX

FOLGAS E DESGASTES
NAS MANGUEIRAS DA
TORRE
FOLGAS E DESGASTES
NAS MANGUEIRAS DA
TORRE

GRADE DE PROTEÇÃO

GARFOS

HORÍMETRO

BUZINA

FALHAS MECÂNICAS
(MOTOR)

NÍVEL DE
COMBUSTÍVEL

FREIO DE SERVIÇO
FREIO DE SERVIÇO

FREIO DE
ESTACIONAMENTO

VAZAMENTO(S)

N - Normal Equipamento Liberado para Utilização

A - Anormal Equipamento pode ser utilizado pela operação após e ordem de Intervenção aberta

C - Crítico Equipamento deve ser Bloqueado para utilização e ter ordem de Intervenção aberta

Assinatura do responsável pelo check-list: _______________________________________________

Assinatura do responsável pelo check-list: _______________________________________________

OBRIGAÇÕES DO OPERADOR
Verificar as condições do equipamento antes antes de início de turno
Anotar corretamente qualquer irregularidade frente e verso do Check List
Assinatura do responsável pelo check-list: _______________________________________________
Abrir Ordem de Intervenção para os casos de irregularidade
Realizar o bloqueio do equipamento para os casos Críticos
Comunicar imediatamente o Líder ou Responsável da Área
Assinatura do responsável pelo check-list: _______________________________________________

Assinatura do responsável pelo check-list: _______________________________________________

Em caso de Anormalidade ou estando em condições Críticas de operação, preencher o verso do formulário e apresentar ao Encarregado e SESMT.
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 PLANO DE AÇÃO
Data da Inspeção:
Ações Recomendadas Prazo Responsável

Segurança do Trabalho: Encarregado: Operador do equipamento:

Data da Inspeção:
Ações Recomendadas Prazo Responsável

Segurança do Trabalho: Encarregado: Operador do equipamento:

Data da Inspeção:
Ações Recomendadas Prazo Responsável

Segurança do Trabalho: Encarregado: Operador do equipamento: