ANÁLISE DE RISCOS (ANEXO I)

PROGRAMAÇÃO DO TRABALHO
Duração: ___________________
Data Ínicio: ____/____/_____ Hora: _____ :_____
PONTO DE AMBULÂNCIA_______
Empresa: Gerencia: Setor: Data Término: ____/____/_____ Hora: _____ :_____ h

Atividade:

Elaboradores:
PRORROGAÇÃO DA ANÁLISE DE RISCO
1ª Avaliação - Data: Válido até: 3ª Avaliação - Data: Válido até:
2ª Avaliação - Data: Válido até: 4ª Avaliação - Data: Válido até:
OBS: QUALQUER RISCO, ETAPA OU SITUAÇÃO NÃO PREVISTA NA A.R., O TRABALHO DEVERÁ SER PARADO DE IMEDIATO E SOLICITADO AJUDA DA EQUIPE DE APROVAÇÃO.
CONTATOS DE EMERGÊNCIA E CADEIA DE AJUDA
EMERGÊNCIA: 3754- 9100 / 0800-709-9333 /
CONTATO SUPERVISOR / FISCAL: ____________________ CONTATO GERENTE: ____________________ CONTATO GERENTE SENIOR: _______________________
INCÊNDIO: 3754- 9700
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Capacete com jugular Mangotes/Perneiras/Avental/Blusão de Raspa Protetor Facial Luvas: Raspa/ Vaqueta/ Algodão/PVC
Óculos: Ampla visão / Contra impacto / Maçariqueiro Máscaras: Filtro / Celeron / Autônoma Roupa Nomex Roupa de PVC
Protetor auricular Cinto de Segurança: Paraquedista /Eletricista Bota/Luva alta tensão Bota de PVC
Bota com biqueira de aço, elástico lateral e proteção metatársica Calça jeans / Camisa de brim manga longa Trava Quedas Respirador tipo: _____________________________
MEDIDAS A SEREM ADOTADAS PELOS RESPONSÁVEIS PELA LIBERAÇÃO DO
PRINCIPAIS PRAs DE SEGURANÇA APLICADOS À ESTA ATIVIDADE AUTORIZAÇÃO PARA REINÍCIO DE TRABALHO APÓS INCIDENTE OU INTERDIÇÃO
TRABALHO - HYDRO
Controle de Energia Liberar a PT de Trab. Altura/A Quente/Isolamento de área/Espaço Confinado Violação: _____________________________________
PET - Permissão para Trabalhos em Ambientes Confinados Realizar Medições de Espaço Confinado e Liberação da PET MOTIVO DA Interdições: ___________________________________
Trabalho em Altura Disponibilizar equipamentos de combate a incêndio (próx. ao local) PARALIZAÇÃO Incidente com Lesão: ___________________________
Uso de veículos e Equipamentos Industriais Móveis Informar os locais permitidos para trânsito de pessoas, higiene Outros: _______________________________________
PT Permissão de Trabalho pessoal, descanso, disposição de materiais, equipamentos e resíduos, etc.
Equipamento de Proteção Individual Recursos de Higiene e Conforto: água potável, banheiro químico, etc. Para reinicio dos trabalhos foram adotadas medidas de controle cabíveis e
Cor proibida do mês Recursos de iluminação e equipamentos divulgação aos envolvidos e o trabalho está autorizado para reinicio.
Segurança em Eletricidade NR 10 Outros: _______________________________________________________

APROVAÇÕES PARA TRABALHOS ESPECIAIS (FORA DO ESTADO DE ENERGIA ZERO, ALTO RISCO (MERGULHO, LINHAS QUE NÃO ESTÁ COMPLETAMENTE DRENADA,
LINHA ELÉTRICA VIVA, TRABALHO COM POTENCIAL TRANSBORDO DE TANQTES, EQUIPAMENTOS QUE NÃO SE PODE DESLIGAR, etc) E EXCEÇÕES A NORMAS DE
___________________________________________________ ___/___/___
CONTROLE DE ENERGIA
Assinatura do GG ou GA da área operacional / matrícula Data
NOME LEGÍVEL ASSINATURA CONTATO DATA
___________________________________________________ ___/___/___
GERENTE DA ÁREA Assinatura do HSE da área Data

PROFISSIONAIS DE HSE

DIRETOR DA FÁBRICA - Deve ser envolvido

quando envolver trabalhos em linha viva

RESPONSÁVEIS PELA APROVAÇÃO DA ANALISE DE RISCO BASE

NOME LEGÍVEL MATRÍCULA CARGO ASSINATURA DATA RAMAL/TELEFONE
RESPONSÁVEL HYDRO ALUNORTE ((Supervisor ou
Fiscal)
RESPONSÁVEL CONTRATADA (SUPERVISOR,
ENCARREGADO, LÍDER)

PROFISSIONAL DE SEGURANÇA CONTRATADA

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 DISPOSIÇÃO DE RESÍDUOS GERADOS PELO TRABALHO (Anexo II)
RESÍDUOS PRODUTOS QUÍMICOS EMISSÃO DE PARTÍCULADO ÁGUA OUTROS: _________________________________________
OBS.: Os resíduos deverão ser dispostos nos containers específicos localizados nas praças de resíduos ou outro local determinado pelo responsável da área
ASPECTOS E IMPACTOS AMBIENTAIS
Tarefa Aspecto Impacto O que será feito Responsável NÍVEL DE RISCO

controlado ( )
moderado ( )
inaceitavel ( )

controlado ( )
moderado ( )
inaceitavel ( )

controlado ( )
moderado ( )
inaceitavel ( )

REGISTROS DE AUDITORIAS DURANTE A EXECUÇÃO DO TRABALHO (Anexo III)

NOME LEGÍVEL EMPRESA DATA ASSINATURA O QUE FOI OBSERVADO O QUE FOI / SERÁ FEITO PRAZO STATUS

sandra cunha hydro 14.04.2020

TREINAMENTOS / DATA DE VENCIMENTO

EXECUTANTES DA TAREFA (Anexo IV) DEFINIR OS APLICÁVEIS PARA A ATIVIDADE

NOME LEGÍVEL MATRÍCULA FUNÇÃO EMPRESA ASSINATURA

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TAREFA:________________________________________________ DETALHAMENTO DA TAREFA E ANÁLISE DE RISCO E ANÁLISE DE RISCO / WORK DESIGN (Anexo V)

Nº DA
ETAPA RISCO PRESENTE MEDIDAS DE CONTROLE / CRÍTERIO DE PARADA
ETAPA

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 FOLHA DE REVISÃO (Anexo VI) NOTA: PREENCHER PARA ANÁLISE INICIAL DE CENÁRIO (EM ATIVIDADES QUE TENHAM PROCEDIMENTO) E/OU REVISÃO DA ANÁLISE DE RISCO PARA TRABALHOS EM DIAS FORA DE HORARIO ADM E EMERGENCIAIS.
Horário Trabalho: Administrativo Fim de Semana Feriado Hora Extra Data Ínicio: ____/____/_____ Hora: _____ :_____ h Data Término: ____/____/_____ Hora: _____ :_____h
Duração: ___________________ Revezamento Turnos Prorrogação de Horário Prorrogação de Data
Empresa: Gerencia: Setor: Data: ___/___/____ Hora: ___ :___ h Data: ____/____/____ Hora: ___ :___ h
Elaboradores: Resp.Trabalho Hydro: ________________ Resp. Trabalho Hydro: ___________________
Atividade: Resp.Trabalho Contratada:___________ Resp. Trabalho Contratada:________________

ETAPA RISCO PRESENTE MEDIDAS DE CONTROLE / CRÍTERIO DE PARADA

RESPONSÁVEIS PELA REVISÃO

CARGO NOME LEGÍVEL MATRÍCULA CARGO ASSINATURA DATA RAMAL/TELEFONE
RESPONSÁVEL PELO TRABALHO HYDRO (GG ou GA ou GO ou Fiscal)

RESPONSÁVEL PELO TRABALHO / CONTRATADA

(SUPERVISOR, ENCARREGADO, LÍDER)

PROF. DE SEGURANÇA DO TRABALHO

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