AR – ANÁLISE DE RISCO

Documento deve ser preenchido e após execução do serviço arquivado sob guarda do SESMT até o
término da obra

( ) EMPRESA: _____________________________________________ Data da A.R.: ______/_______/___________

( ) PRESTADOR DE SERVIÇO: _________________________________ Hora: ________________.

Descrever execução de serviço e local:_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Medidas de isolamento e sinalização ao longo da área: isolar e sinalizar a área quando houver risco de queda de materiais
ou objetos nas áreas abaixo onde estiver circulação de trabalhadores.

Descrever medida corretiva caso necessário: Em caso de duvidas sobre segurança do trabalho, procurar orientação do
Técnico de Segurança do Trabalho.

Descrever sistema de proteção coletiva: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E OUTROS SISTEMA DE PROTEÇÃO.

( ) Absorvedor de energia ( ) Luva Pigmentada ( ) Cinto de segurança
( ) Avental de raspa ( ) Luva nitrílica ( ) Talabarte em Y
( ) Bota de PVC/Borracha ( ) Luva vaqueta ( ) Trava queda
( ) Botina de segurança ( ) Luva raspa ( ) Cabo Guia
( ) Capacete ( ) Protetor Auricular ( ) Corda
( ) Óculos de proteção ( ) Luva ópt. Gripe ou multitato ( ) Outros

Outros descrever: ____________________________________________________________________________________

Máquinas e Equipamentos a ser utilizados: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

( ) Produto tóxico
( ) Produto Inflamável
( ) Produto Corrosivo
( ) Risco de Queda
RISCOS ADICIONAIS:
( ) Ruído ( ) Piso escorregadio
( ) Descarga Elétrica ( ) Dissipação de Partículas
( ) Desmoronamento ( ) Temperaturas extremas
( ) Explosão

Outros descrever: ____________________________________________________________________________________

AÇÕES PREVENTIVAS A SEREM TOMADAS:
( ) Realizar escoramento ( ) Limpar a área ( ) Treinar envolvido
( ) Retirar materiais perigosos ( ) Isolamento da área ( ) Prover E.P. Combate a Incêndio
( ) Bloquear Instalações elétricas ( ) Medir Oxigênio ( ) Sinalização local
Outros descrever: ____________________________________________________________________________________
Cumprimento de Requisitos de Segurança Contidos em Normas Regulamentadoras,
( )NR06–Equipamento de proteção ( ) NR12–Segurança no trabalho com maquinas e equipamentos
( )NR10–Instalações e serviços em eletricidade ( )NR18–Condições e meio ambiente de trabalho na indústria da
construção
( )NR11–Transporte, movimentação, armazenagem e manuseio de materiais ( )NR35–Trabalho em Altura

Outras NRs descrever: ________________________________________________________________________________

Condições impeditivas outras descrever: __________________________________________________________________
( ) A área não está isolada de forma adequada ( ) Equipe envolvida não recebeu treinamento
( ) Material perigoso no local ( ) Não há equipamentos de proteção coletiva
( ) Instalações elétricas inadequadas ( ) Falta de sinalização no local
Em caso de emergências comunicar imediatamente ao SESMT – Serviço Especializado de Segurança e
Medicina do Trabalho, assim bem como membros da CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes de Trabalho,
equipe treinada para emergências, incluindo noções técnicas de resgate e de primeiros socorros, e combate a incêndio.
Forma de Supervisão:
( ) Presença constante do Mestre de Obras ( ) Presença constante do encarregado da área
( ) Presença do Engenheiro/Supervisor ( ) Execução de serviço com acompanhamento do Téc. Segurança do
Trabalho
DECLARO QUE RECEBI TREINAMENTO ESPECÍFICO, DOS RISCOS INERENTES NA EXECUÇÃO DO SERVIÇO A SER PRESTADO
COM CLAREZA.
Assinatura legível dos funcionários que executarão o serviço.
NOME ASSINATURA
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
____________________________________________________________ ____________________________________
Liberação para Execução do Serviço.
( ) Condições que oferecem risco na execução de Serviço, Descrever medida corretiva e liberar execução de serviço
somente após adequação do ambiente para que se execute o serviço sem oferecer riscos aos empregados envolvidos na
execução do mesmo.
( ) As condições de trabalho se apresentam dentro das Normas de Segurança de modo que não oferece riscos no
desenvolver da execução do serviço pela equipe descrita acima.

___________________________________________ ________________________________________
Encarregado de Obra/Liberador Mestre Obras
Nome: Nome:

__________________________________________
Técnico em Segurança do Trabalho
Nome:
( ) Os serviços executados foram parcialmente concluídos em _____/_____/_______ às _____: ______horas.
Revalidação de A.R. Visto do SESMT _______________________________ em _____/_____/_____ ás ____:____Horas.
Revalidação de A.R. Visto do SESMT _______________________________ em _____/_____/_____ ás ____:____Horas.
Revalidação de A.R. Visto do SESMT _______________________________ em _____/_____/_____ ás ____:____Horas.
Revalidação de A.R. Visto do SESMT _______________________________ em _____/_____/_____ ás ____:____Horas.

( ) Os Serviços executados foram totalmente concluídos em ______/______/_______ ás _____: ______ Horas.

_______________________________________
Responsável –Enc. de Segurança do Trabalho.