PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA (PTA)

Local /endereço: R. Camarão, 115 –

OBRA: Mykonos Elaborado por: Wando Fontoura
Piçarras

TIPO DE TRABALHO: Validade de:_____/______/ 2023 até ______/_______/2023

Reboco de fachada

Solicitante: ___________________________ Setor: _________________

Mão de obra: ( ) Interna ( ) Terceiros Fim de semana/Feriado ( ) Sim ( ) Não

LISTA DOS EXECUTANTES
Empresa Nome do Funcionário Função Assinatura

EQUIPAMENTO (S ) FERRAMENTA ( S) A UTILIZAR

Outros:__________________
( ) Serra circular manual ( ) Martelo ( ) Cadeira ________________________
( ) Makita ( ) Lixadeira suspensa ________________________
( ) Serrote ( ) Mareta ( ) Balancim ________________________
( ) Carrinho de mão ( ) Pé de cabra ( ) Enxada ________________________
( ) Cortadeira ________________________

RISCOS IDENTIFICADOS

( ) Queda de altura ( ) Lesões ( ) Corpo estranho Outros: __________________

( ) Incêndio ( ) Choque elétrico ( ) Corte de membros ________________________
( ) Queimadura ( ) Poeira ( ) Esmagamento ________________________
( ) Agarramento ( ) Ruído ( ) Queda de mesmo ________________________
nível ________________________

AÇÕES PREVENTIVAS OBRIGATÓRIA A TOMAR

( ) Seguir manual de montagem do balancim ( ) Seguir rigorosamente, no que se refere, à ancoragem
( ) Extintor próximo ao local de trabalho trabalhador
( ) Somente trabalhador treinado para essa atividade ( ) Manter local de trabalho limpo
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( ) Proteger cantos vivos em – proteção do cabo de aço ( ) Em dias de chuva e ventos fortes não trabalhar a céu
( ) Linha de vida com restrição de movimentação aberto ( Altura)
( ) Sistema de guarda corpo em periferia ( ) No período em que o operário estiver em altura
( ) Isolar área abaixo onde risco de queda de material o mesmo deve permanecer conectado na linha de
vida.
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS

( ) Cinto de segurança ( ) Óculos de ( ) Protetor auricular Outros:_________________________

( ) Luva de raspa proteção ( ) Capacete com ______________________________
( ) Avental impermeável ( ) Luva de jugular ______________________________
( ) Linha vida (corda) vaqueta ( ) Mascara contra ______________________________
( ) Trava quedas ( ) Luva látex poeira _____________________________
conectado direto no cinto de ( ) Protetor solar ( ) Sapato de ______________________________
segurança ( ) Avental de segurança
raspa

LIBERAÇÃO

( ) Equipamentos, local, adjacências foram inspecionados e se apresentam cumpridas as

exigências, estando autorizados inicio dos trabalhos em ______/_______/2023,às _____:______

( ) Permissão de trabalho negada:

ORIENTAÇÃO DADA
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Wando da Rosa Fontoura
Téc. em segurança do trabalho
MTB SC/001880.5

RESPONSABILIDADES E RECOMENDAÇÕES

Solicitante, após sua assinatura, você estará assumindo o compromisso de fazer cumprir todas as orientações e/ou
informações contidas nesta “PT”, bem como acompanhamento diário da atividade e os procedimentos de segurança,
ações preventivas e a obrigatoriedade do uso do EPI – Equipamento de Proteção Individual.
Supervisor, após sua assinatura, você estará assumindo o compromisso de fiscalizar as atividades exercidas pelo
solicitante ao que se refere a todas as orientações e/ou informações contidas nesta “PT”, bem como os procedimentos
de segurança, ações preventivas e a obrigatoriedade do uso do EPI – Equipamento de Proteção Individual.
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ASSINATURA DO SOLICITANTE ASSINATURA DO SUPERVISOR

OBS: Qualquer risco, etapa ou situação não prevista na PT, o trabalho deverá ser parado de imediato e
solicitado ajuda da equipe de aprovação.