FICHA DE ENTREGA DE EPI

Nome: __________________________________________________________________________ Obra:_______________________________________

Função:______________________________________ Data de entrada na obra: ____/____/____ Empresa: ____________________________________

Declaro ter recebido os EPIs (Equipamentos de proteção individuais) para meu uso CODIGO DOS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO CÓDIGOS DOS UNIFORMES
pessoal e exclusivo. Estou ciente que sou obrigado a usá-los corretamente apenas INDIVIDUAIS PROFISSIONAIS
para a finalidade que se destina, responsabilizando-me pela guarda e conservação
dos mesmos como também comunicar qualquer alteração que torne impróprio o uso
adequado, conforme determinação da NR-06 da Portaria Ministerial 3.214 de 08 de 1. Avental 25. Conjunto Uniforme Brim
junho de 1978. 2. Abafador de ruídos tipo Concha 26. Calça em Brim
3. Bota de Segurança impermeável 27. Camisa de malha Poliéster
4. Capacete de segurança com jugular 28. Conjunto Repelente (Parede de Concreto)
Em caso de extravio, danificação proposital ou duplo recebimento dos EPI estará em 5. Calçado de segurança (Botina) 29. Calça Repelente (Parede de Concreto)
pleno acordo e sujeito a penalização disciplinares e suspensões e descontos devidos, 6. Capuz em tecido Brim (Touca árabe) 30. Camisa Repelente (Parede de Concreto)
conforme as Normas e Regras da Empresa. 7. Capa de Chuva 31. Camisa social administrativa
8. Creme Protetor solar 32. Camisa polo administrativa
9. Creme Protetor para as mãos e rosto 33. Colete refletivo de sinalização
10. Cinto de segurança 34. Blusa de Frio Moletom
11. Cinto de posicionamento para eletricista 35. Jaleco em Brim
12. Cinta ergonômica abdominal
______________________________________________________________ 13. Filtro para Máscara Semifacial
Assinatura do funcionário 14. Luvas de proteção
15. Macacão de proteção
16. Máscara semifacial para cartucho substituível
17. Máscara descartável (PFF1, PFF2, PFF3)
18. Máscara de proteção para soldador
______________________________________________________________ 19. Manga em raspa de couro para soldador
Representante do SESMT/ SSMA 20. Óculos de proteção
21. Perneira de segurança
22. Protetor auricular plug
23. Protetor Facial acrílico
24. Trava-quedas
 FICHA DE ENTREGA DE EPI

CONTROLE DE ENTREGA DE EPI

Data de Data de
Código Quantidade C.A Assinatura Assinatura
entrega devolução