NOME DA EMPRESA

COMPROVANTE DE RECEBIMENTO DE EPS’s

RECIBO DE ENTREGA DE EPI’s
TERMO DE RESPONSABILIDADE DE USO E GUARDA DE EPI’s

NOME:
Declaro, para os devidos fins, que recebi o(s) Equipamentos(s) de Proteção Individual – EPI’s abaixo
discriminados, entregues em boas condições e que ficarão sob minha responsabilidade, tendo recebido
instrução e treinamento sobre o modo correto de utilização, manuseio e suas aplicações, bem como a
obrigatoriedade de sua utilização em serviço.

Estou ciente de que, devo, conforme legislação vidente, utilizar os EPI’s fornecidos pela Empresa, submetendo-
me às sanções cabíveis e às medidas disciplinares, por parte da empresa, conforme determina a Lei 6514 de
22.12.77, Artigo 158, parágrafo único e NR 06, Item 6.7.1 da Portaria 3214 de 08.06.1978, zelar por seu correto
uso, conservação e asseio; informar o superior imediato do seu desgaste ou avaria para substituição; e atualizar-
me quanto às normas de segurança vigentes.

EPI FORNECIDO TEC. SEGURANÇA EMPREGADO

DATA UNID.
Registro e Assinatura Assinatura

2 Camisa e Calça

Capacete CA 29637
1
Validade = 15/10/2026
Par de Botas CA 12084
2
Validade = 16/11/2026
Óculos de Proteção CA 9722
2
Validade = 14/08/2027
Protetor Auditivo CA 9584
2
Validade = 21/05/2028
Luva látex CA 45629
2
Validade = 11/03/2026
Luva Pigmentada CA 10464
2
Validade = 01/11/2024
Máscara ( proteção
2 respiratória) CA 2072
Validade = 16/02/2025
Cinto de Segurança CA 34978
1
Validade = 09/02/2025
Trava Queda CA 34978
1
Validade = 09/02/2025

OBSERVAÇÃO:
De acordo com o Capitulo V do Título II da Consolidação das Leis do Trabalho – Artigos 157, 158, 166 e a
Portaria 3.214 de 78, em sua Norma Regulamentadora nº 6, do Ministério do Trabalho e Emprego.

Esta via depois de assinada deverá ser arquivada no prontuário do empregado.

Por ser expressão da verdade, firma e presente declaração

CARIMBO DO
NOME: --------------------------- / FUNÇÃO: ---------------------------- / RG: --------------------- TECNICO
Assinatura: _______________________________________