Ficha de Registro de Equipamentos de

Proteção Individual – EPIs

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Nome: JACO LOPES DE SOUZA RG/ CPF: 021.834.913-02

Função: PEDREIRO Local: OBRA Empresa: TREZENTOS60

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO

Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, após Base Legal:
orientação de uso e aplicação os Equipamentos de Proteção Individual
– EPIs abaixo descritos, os quais me comprometo a utilizar durante a NR 1 (aprovada pela portaria MTb 3214, de 08/06/78):
realização de minhas atividades. Item 1.8 - Cabe ao empregado:
a) Cumprir disposições legais e regulamentares sobre segurança e medicina do
Declaro, ainda, ter ciência de que: trabalho inclusive de ordens de Serviço expedidas pelo empregador;
a) Os EPIs deverão ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual b) Usar EPI fornecido pelo empregador;
se destinam; c) Submeter-se aos exames médicos previstos nas NR; e
b) Qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente d) Colaborar com a empresa na aplicação das NR.
inadequados para uso deverá ser por mim comunicado.
c) A Falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos pela empresa constitui NR 6 (aprovada pela portaria MTb nº 3214, de 08/06/78):
ato faltoso sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação Item 6.7.1 – Cabe ao empregado quanto ao EPI:
e no Regulamento Interno, aplicáveis ao assunto, inclusive à a) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
demissão por justa causa. b) Responsabilizar-se pela guarda e conservação;
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservação c) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso;
dos EPIs que me forem entregues. Em caso de perda ou extravio e
ou inutilização proposital comprometo-me a ressarcir a empresa d) Cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
conforme previsto no parágrafo 1º do artigo 462 da CLT, inclusive
no que couber a título de indenização por rescisão de contrato de Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos presentes, razão
trabalho, a importância correspondente ao valor do material. pela qual assino, nesta data, por livre e espontânea vontade.

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Data 17/05/2023 Assinatura do Empregado

RECEBIMENTO do EPI

DATA E.P.I. C.A. ASSINATURA DO EMPREGADO

17/05/23 Calçado tipo botina 12160

17/05/23
Óculos de proteção 15649
17/05/23
Capacete 29732
17/05/23
Capacete 29637

17/05/23 Cinturão de Segurança com talabarte

15728
e trava-queda
17/05/23 Protetor Auditivo 5745

17/05/23 Mascara Respiratória PFF2 38504

Alameda Jaú, 48 - 7º andar | Jardins, São Paulo, 01420-000

+55 (11) 3456-3008 │ https://www.trezentos60.com/

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