ELABORADO POR: Setor QSMS

LOGO COMPROVANTE DE FORNECIMENTO DE EPI APROVADO POR: DIRETORIA

DATA: 04/08/2020

Nome do Colaborador: XXXXXXXXXXXXXX Data de admissão: XXXXXXXXX

Função: XXXXXXXXXXXXXXXX Empresa: XXXXXXXXXXXXXXX

Declaro ter recebido da, ENERGIZE SERVICE em virtude da relação de emprego que com ela mantenho os EPI's e UNIFORMES abaixo relacionados, em perfeitas condições, para meu uso
pessoal, conforme determina a NR 6 da Portaria nº 3214/78 item 6. 7.1, alíneas a, b, e c onde dizem: Responsabilizo-me por sua guarda e conservação; usá-lo apenas para a finalidade a qual
se destina; comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso. Em caso de extravio ou inutilização dos EPI's pelo uso inadequado, autorizo a referida empresa a
deduzir do meu salário a importância equivalente ao valor dos EPI's citados. Estou ciente da minha obrigação quanto ao USO OBRIGATÓRIO E ADEQUADO DO EPI, conforme instrução,
orientação e treinamento recebido do uso correto dos mesmos, inclusive com relação a sua guarda e conservação.

Belo Horizonte, 17/07/2023 _____________________________________ ___________________________________

ASSINATURA DO EMPREGADO ASSINATURA DO EMPREGADOR

DATA DA ASSINATURA DO DATA DA MOTIVO DA BAIXA BAIXA

QTDE. ESPECIFICAÇÃO DO EPI N ° CA
ENTREGA EMPREGADO DEVOLUÇÃO DEVOLUÇÃO EMPREGADOR EMPREGADO
17/08/2023
01 Botina de Segurança 47459
17/08/2023
01 Óculos de Segurança 36032
17/08/2023
01 Luva de Vaqueta 14148
17/08/2023
02 Camisa anti chama 19205
17/08/2023
02 Calça anti chama 19206
17/08/2023
01 Cinto de Segurança tipo paraquedista 37977
17/08/2023
01 Capacete de segurança com jugular 498
17/08/2023
05 Mascara descartável PFF2 8357
17/08/2023
01 Protetor auricular tipo plug 19578
17/08/2023
01 Protetor solar FPS 30 ----
17/08/2023
01 Luva nitril wave 38932

Códigos de Motivos: 01 – Desgaste Normal - 03 – Extravio ou Mau Uso - 02 – Acidente -04 – Desligamento