Nome: Cargo: Ano/Exercício:

JEAN CARLO ANDRADE ARAÚJO MECÂNICO MANUTENÇÃO JR 2024

Posto de Trabalho:
Setor: Data de Admissão:
INDÚSTRIA DE ALIMENTOS E BEBIDAS
MECÂNICA 20/01/2023
DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
EU, ____________________________________________________________empregado da empresa , GSM MANUTENÇÃO INDUSTRIAL LTDA , devidamente contratado, declaro
para todos os fins e efeitos previstos na Portaria 3.214/78 do MTE – Ministério do Trabalho e Emprego que recebi, gratuitamente, os Equipamentos de Proteção Individuais (EPIs) abaixo
relacionados. Declaro, também, que estou ciente, através das informações do (a) profissional responsável da empresa, que estes equipamentos de segurança são indispensáveis para a
execução de minhas tarefas laborativas, e que farei uso dos mesmos de acordo com as orientações recebidas.
Estou ciente de que constitui ”ato faltoso”, de minha parte, a recusa do uso correto do EPI, sendo passível de advertência, suspensão ou demissão por justa causa, uma vez que o uso do
mesmo visa minha segurança e integridade física e pessoal.
Base Legal: NR. 6- Norma Regulamentadora do Ministério do Trabalho; Letra E | Parágrafo 1 o - Artigo 462, Letra H | Artigo 482 e Letra B | Parágrafo Único do Artigo 158 - Consolidação das
Leis do Trabalho.
Local/Data: Anápolis(GO), 20 de janeiro de 2023. Trabalhador (ASSINATURA LEGÍVEL):
Nº C. A Data Data Motivo Assinatura
Qtd. Tipo de EPI Fabricante (CERTIFICADO DE
APROVAÇÃO)
(ENTREGA) (DEVOLUÇÃO) A S P D (TRABALHADOR)

01 Protetor auricular tipo plug PROTEÇÃO 19578 20/01/2023 01/03/2023 x

01 Botina antiperfuro BELLGA 46760 20/01/2023 01/08/2023 x
01 Óculos de segurança incolor VOLK 42717 20/01/2023 01/03/2023 x
01 Óculos de segurança verde jaguar KALIPSO 10346 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Máscara semi-facial PFF-1 CAMPER 38946 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Máscara semi-facial PFF-2 CAMPER 38942 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Luva de vaqueta PROTEBOM 40750 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Cinto de segurança c/ talabarte duplo MG CINTO 35520 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Luva nitrílica VOLK 43174 20/01/2023 05/04/2023 x
01 Macacão tyvek IMBAT 42194 20/01/2023 16/06/2023 x
01 Luva anti corte DANNY 33997 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Capacete de segurança c/ Jugular CAMPER 34414 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Luva de nylon c/ PU DANNY 29014 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Avental de raspa MARFE 16030 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Luva de raspa cano longo MARFE 6722 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Mangote de raspa MARFE 16031 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Perneira de raspa MARFE 16032 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Protetor facial CAMPER 36318 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Creme protetor LUVEX 4114 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Colete reflexivo DANNY - 20/01/2023 20/08/2023 x
01 Kit bloqueio elétrico - - 20/01/2023 x
Legenda: Admissão (A) | Substituição (S) | Perda (P) | Demissão (D)
 Nº C. A Data Data Motivo Assinatura
Qtd. Tipo de EPI Fabricante (CERTIFICADO DE
APROVAÇÃO)
(ENTREGA) (DEVOLUÇÃO) A S P D (TRABALHADOR)

01 Luva nitrílica VOLK 43174 05/04/2023 16/06/2023 x

01 Luva nitrílica VOLK 43174 16/06/2023 05/11/2023 x
01 Macacão tyvek IMBAT 42194 05/11/2023 05/11/2023 x
01 Protetor auricular tipo plug PROTEÇÃO 19578 20/08/2023 05/11/2023 x
01 Luva de vaqueta PROTEBOM 40750 20/08/2023 05/11/2023 x
01 Óculos de segurança incolor VOLK 42717 20/08/2023 02/01/2024 x
01 Óculos de segurança verde jaguar KALIPSO 10346 20/08/2023 02/01/2024 x
01 Máscara semi-facial PFF-1 CAMPER 38946 20/08/2023 02/01/2024 x
01 Máscara semi-facial PFF-2 CAMPER 38942 20/08/2023 02/01/2024 x
01 Luva anti corte DANNY 33997 20/08/2023 x
01 Capacete de segurança c/ Jugular CAMPER 34414 20/08/2023 x
01 Luva de nylon c/ PU DANNY 29014 20/08/2023 08/01/2024 x
01 Botina antiperfuro BELLGA 46760 20/08/2023 x
01 Avental de raspa MARFE 16030 20/08/2023 x
01 Luva de raspa cano longo MARFE 6722 20/08/2023 x
01 Mangote de raspa MARFE 16031 20/08/2023 x
01 Perneira de raspa MARFE 16032 20/08/2023 x
01 Protetor facial CAMPER 36318 20/08/2023 x
01 Creme protetor LUVEX 4114 20/08/2023 x
01 Colete reflexivo DANNY - 20/08/2023 x
01 Cinto de segurança c/ talabarte duplo MG CINTO 35520 20/08/2023 x
01 Luva nitrílica VOLK 43174 05/11/2023 x
01 Protetor auricular tipo plug PROTEÇÃO 19578 05/11/2023 08/01/2024 x
01 Luva de vaqueta PROTEBOM 40750 05/11/2023 x
01 Macacão tyvek IMBAT 42194 05/11/2023 x
01 Óculos de segurança verde jaguar KALIPSO 10346 02/01/2024 x
01 Máscara semi-facial PFF-1 CAMPER 38946 02/01/2024 x
01 Máscara semi-facial PFF-2 CAMPER 38942 02/01/2024 x
01 Protetor Auricular tipo Plug CAMPER 49710 08/01/2024 x
01 Luva de nylon c/ PU SUPER SAFETY 32034 08/01/2024 x

Legenda: Admissão (A) | Substituição (S) | Perda (P) | Demissão (D)