NR-10 SEGURANÇA EM INSTALAÇÕES E SERVICOS EM ELETRICIDADE

FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO FUNCIONAL E AUTORIZAÇÃO DE EMPREGADOS DA ÁREA ELÉTRICA

AMBEV FILIAL Piraí Gerência/Supervisão ENGENHARIA ELÉTRICA IDENTIFICAÇÃO ID

Nome: Juliano da Silva Borges
Cargo: Eletricista Industrial
Qualificação Técnica do empregado
1 x CAPACITADO x QUALIFICADO
x LEGALMENTE HABILITADO
Formação Técnica:
Ténico em Eletrotécnica de nível médio
Técnico em Eletromecânica de nivel médio
Técnico em Eletrônica de Nivel Médio
Engenheiro Eletricista
Engenheiro Eletronico
Outra formação de nivel superior:
Outra formação de nivel técnico:
Qualificação Cursos de Qualificação C.H. Instituição
Eletricista de Manutenção Industrial 1230 SENAI

10.8.1 - É considerado
trabalhador qualificado aquele
2 que comprovar conclusão de
curso especifico na área elétrica
reconhecida pelo Sistema
Oficial de Ensino
Cursos de Capacitação Realizados na Empresa Data
1 Metrologia Dimensional 8/5/1999
2 Segurança em Instalaçoes e Serviços com Eletricidade 40 horas "capacitação" 7/17/2017
3 Segurança em Instalaçoes e Serviços com Eletricidade 16 horas "Reciclagem" 8/11/2018
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Registro no Conselho de Classe: Guilherme Bernardes Pinto
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CREA 14491/D-GO
Sistema elétrico no qual está autorizado a executar atividades
x SISTEMA DESENERGIZADO SOB A SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL QUALIFICADO E AUTORIZADO
x SISTEMA DESENERGIZADO
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SISTEMA ENERGIZADO - BAIXA TENSÃO - ATÉ 1.000 VOLTS
SISTEA ENERGIZADO - ALTA TENSÃO - ACIMA DE 1.000 VOLTS
SEP - SISTEMA ELÉTRICO DE POTÊNCIA
Autorização: Descrição das atribuições, área, atividades e equipamentos
1 Colaborador autorizado a realizar atividade em paineis elétricos da empresa AMBEV.
2 Reparo em Equipamentos elétricos
3 Instalações de Transportadores, Paletizadoras, Despaletizadoras, Lavadoras, Envolvedoras e Desbook.
4 Intervenção elétrica e adequações durante comissionamento da linha 503
5 Colaborador não está autorizado a trabalhar em nenhuma instalação elétrica e energizada da contratante AmBev
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Responsabilidades do empregado definidas pela NR-10
1-Avaliar os riscos, interromper e comunicar, de imediato, ao responsavel pela execução do serviço as situações que
considerar de riscos para sua segurança e saúde e a de outras pessoas.
2- Utilizar, quando executar atividades em sistema enegizado e com risco de arco voltaico, as vestimentas especificas
(calça, camisa,óculos, balaclava e luvas) conforme estabelecido para aquela atividade;
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3-Utilizar, quando executar atividades em sistema energizado, as ferramentas, equipamentos, EPI e EPC adequadas a
tensão de trabalho;
4-Inspecionar as ferramentas, EPI e EPC antes de iniciar as atividades;
5- Cumprir os procedimentos estabelecidos pela empresa;
6-Estar ciente de todas as informações e limitações, determinações deste formulário e cumpri-las
 NR-10 SEGURANÇA EM INSTALAÇÕES E SERVICOS EM ELETRICIDADE
FORMULÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO FUNCIONAL E AUTORIZAÇÃO DE EMPREGADOS DA ÁREA ELÉTRICA

AMBEV FILIAL Piraí Gerência/Supervisão ENGENHARIA ELÉTRICA IDENTIFICAÇÃO ID

Nome: Juliano da Silva Borges RG: CPF:
Cargo: Eletricista Industrial
Declaração de Conhecimento do Trabalhador:
Eu, acima identificado, declaro estar ciente das informações contidas na norma regulamentadora de nº10 e neste documento,
bem como da autenticidade das mesmas, e do meu direito de recusa ante qualquer exigência de intervir em instalações
eletricas pela qual não estou capacitado e autorizado e sempre que constar evidências que trata o item da NR-10 abaixo:

10.14.1- Os trabalhadores devem interromper suas tarefas exercendo o direito de recusa, sempre que contarem
evidências de riscos graves e iminentes para sua segurança e saúde ou a de outras pessoas, comunicando imediatamente
o fato a seu superior hierárquico, que diligenciará as medidas cabíveis
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Autorizo a AmBev ou terceiros por ela designados a verificar a autenticidade das informações, certificações e/ ou diplomas
por mim declarados
Nome: Juliano da Silva Borges
Cargo: Eletricista Industrial Data: 28/11/2018

Assinatura:

Superior Imediato:
Nome: Guilherme Bernardes Pinto
Cargo: Engenheiro Eletricista Data: 28/11/2018
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[ X ] Profissional Qualificado [ X ] Profissional legalmente Habilitado
Nº Registro CREA: 14491/D-GO
Assinatura:
SESMT
Nome:
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Assinatura:
Profissional Legalmente Habilitado
Nome:
Nº Registro CREA: Data: / /
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Especialista de Eletrica:
Assinatura:

Obeservações importantes sobre este formulário.

1. Os empregados que estejam cumprindo o período de experiencia de 3 meses e tenham menos de seis meses na função
nesta empresa, estão proibidos a intervir sob qualquer aspecto ou situação, em instalações e /ou equipamentos elétricos,
desenergizados ou energizados, sem que seja supervisionado por profissional qualificado e autorizado pela empresa.
10 2. os empregados que estejam cumprindo o periodo de experiência de 3 meses e tenham menos de 6 meses na função
nesta empresa, estão TERMINANTEMENTE PROIBIDOS a intervir sob qualquer aspecto ou situaçãoo, em instalações e/ ou
equipamentos elétricos ENERGIZADOS
3.
4.
Autorização
11 O trabalhador, acima identificado, está autorizado através desta declaração pela gerencia acima declarada, conforme
previsto no item 10.8.4 e 10.8.8.1 da NR-10, dos dados constantes e documentação comprobatória anexa a este documento
prevista no item 10.2.4 letra d da NR 10( anexos 1,2,3 e 4), a intervir eminstalações elétricas
Gerência do Projeto
Nome:
Data:
12

Assinatura: