EMPRESA DATA

CONSTRUTORA OLIVEIRA FICHA DE REGISTRO / TERMO DE RESPONSABILIDADE DE RECEBIMENTO DE EPI 14/03/2023

NR.6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI:
h) registrar o seu fornecimento ao trabalhador, podendo ser adotados livros, fichas ou sistema eletrônico. (Inserida pela Portaria SIT n.º 107, de 25 de agosto de 2009)
NR: 06
NOME DO FUNCIONÁRIO: RUBEM DOUGLAS BORGES DIAS MATRICULA: SETOR: CANTEIRO DE OBRAS
FUNÇÃO: Pedreiro DATA DE ADMISSÃO: 14/03/2023 DATA DE ENCERRAMENTO:
DESCRIÇÃO DA FUNÇÃO: Organizam e preparam o local de trabalho na obra; constroem fundações e estruturas de alvenaria. Aplicam revestimentos e contrapisos.
DECLARAÇÃO:EU: RUBEM DOUGLAS BORGES DIAS Função: Pedreiro declaro para todos os efeitos legais que recebi da empresa, os equipamentos de proteção individual (EPI) relacionados abaixo, bem como as instruções para sua correta
utilização, obrigando-me:
1) usar o EPI e uniforme indicado, apenas às finalidades a que se destina;
2) comunicar o setor de obras /segurança do trabalho, qualquer alteração no EPI que o torne parcialmente ou totalmente danificado;
3) responsabilizar-me pelos danos do EPI, quando usados de modo inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como pelo seu extravio;
4) devolvê-lo quando da troca por outro ou no meu desligamento da empresa.
Declaro para todos os efeitos legais que recebi todos os Equipamentos de Proteção Individual constantes da lista abaixo, novos e em perfeitas condições de uso, e que estou ciente das
Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 27/12/77, artigo 158.
Declaro, ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I. e as Normas de Segurança do Trabalho.
DATA: 14/03/2023 ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO: EMPRESA
Nº CA MOTIVO DEVOLUÇÃO
DATA QUANT. DESCRIÇÃO DO EPI A S P D ASSINATURA FUNCIONÁRIO DATA RECEPTOR
14/03/2023 02 CALÇAS DE UNIFOME X
14/03/2023 02 CAMISAS DE UNIFORME X
14/03/2023 01 BOTINA DE PROTEÇÃO X
14/03/2023 01 OCULOS DE PROTEÇÃO X
14/03/2023 01 PROTETOR AURICULAR TIPO PLUG X
14/03/2023 01 MASCARA DE PROTEÇÃO PFF1 / PPFF2 X
14/03/2023 01 LUVA LATEX ALGODÃO PIGMENTADA X
14/03/2023 01 CINTO DE SEG. TIPO PARAQUEDISTA X
COM TALABARTE
14/03/2023 01 TRAVA QUEDAS DE SEGURANÇA X

A - ADMISSÃO S - SUBSTITUIÇÃO P - PERDA D - DOLO

 Nº CA MOTIVO DEVOLUÇÃO
DATA QUANT. DESCRIÇÃO DO EPI A S P D ASSINATURA FUNCIONÁRIO DATA RECEPTOR

A - ADMISSÃO S - SUBSTITUIÇÃO P - PERDA D - DOLO