REGISTROS OPERACIONAIS DATA DA ELABORAÇÃO

21/09/2017
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FICHA DE EPI’S - EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL 2
empresa
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FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

NOME DO COLABORADOR: ___________________________________________________________________________________________________________________________________

SETOR:_____________________________________________________ FUNÇÃO: _____________________________________________ DATA DA ADMISSÃO: ______/______/________

DECLARAÇÃO

Declaro, para os devidos fins, que recebi o(s) EPI(s) descritos na lista abaixo e me comprometo a:

• Usá-los apenas para a finalidade a que se destina;

• Responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
• Comunicar ao empregador, qualquer alteração que os tornem impróprios para uso;
• Responsabilizar-me por danos sofridos pelo(s) EPI(s) devido ao seu uso inadequado ou fora das atividades a que se destinam, bem como seu(s) extravio(s);
• Responsabilizar-me pelo pagamento do valor do(s) EPI(s) quando da sua perda, extravio ou inutilização proposital, autorizando o desconto em meu salário.

Declaro também estar ciente que o uso é obrigatório sob pena de ser punido, conforme lei n.º 6.514, de 22-12-77, artigo 158.

Declaro, ainda, que recebi treinamento referente ao uso do(s) EPI(s) e às Normas de Segurança do Trabalho.

ASSINATURAS

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Colaborador Responsável pela entrega
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DATA ASSINATURA DO
QT TIPO DE EPI Nº CA FABRICANTE
ENTREGA DEVOLUÇÃO TROCA COLABORADOR

ELABORADO POR: PREVENT WORK - ASSESSORIA E CONSULTORIA EM SEGURANÇA DO TRABALHO

RUA FRANCISCO ROSSI, Nº 145 – CENTRO – CATAGUASES/MG
TEL.: (32) 3421-5022 – www.preventwork.com
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