FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE DE EPI

NOME: MATRICULA:
CARGO/FUNÇÃO: DATA DE ADMISSÃO : SETOR: OPERACIONAL
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que recebi da Marreco Construções, os EPI´s (Equipamentos de Proteção Individual) discriminado(s) abaixo e no verso, para uso constante e obrigatório
durante o horário de trabalho, assumindo integral responsabilidade pelo (s) mesmo (s).
Comprometo-me a usá-lo corretamente, conservá-lo (conforme instrução do setor de segurança) e devolvê-lo quando solicitado ou na hipótese de se tornar
inadequado para uso normal.
Conforme NR 6 Item 6.7.1 cabe ao empregado quanto ao EPI: a) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina; b) Responsabilizar-se pela guarda e
conservação; c) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para o uso; d) Cumprir as determinações do empregador sobre o uso
adequado.

Brumadinho _____ de ________________________ de ____________.

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______________
Assinatura do funcionário

C.A DEVOLUÇÃO
DATA QTD MATERIAL ASSINATURA/RUBRICA MOTIV
DATA QTD VISTO
O
 MOTIVO: 01 – Desgaste Normal 02 – Acidente 03 – Desligamento 04 – Extravios / Mau uso

Recebi as instruções referentes aos riscos profissionais OBSERVAÇÕES:

decorrentes das condições ambientais da minha área de
trabalho.

x __________________________________________
Assinatura