NP-1

FICHA DE FORNECIMENTO DE EPI –

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Nome:______________________________________________________ Data de Admissão:____/____/____.

Matrícula:_____________ Seção:_______________________ Função:______________________________.

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os devidos fins, que os materiais registrados nesta ficha encontram-se em meu poder, para uso de minhas
atividades laborais, cabendo-me a responsabilidade por sua guarda e conservação.
De acordo com as Normas de Segurança do Trabalho, Art. 158 da CLT, Lei 6514/77, Portaria 3214/78 e NR 6 (EPI),
uniformes e seus componentes é obrigatório quando da execução de minha atividade laboral.
De acordo com meu contrato de trabalho, Art. 462 da CLT, assumo inteira responsabilidade pela conservação e guarda
de EPI’s e uniformes, bem como estou ciente da restituição dos mesmos quando da extinção do meu contrato de
trabalho e ressarcimento do respectivo valor nos casos de perda e dano dolosos.
Declaro ainda ter recebido, nesta oportunidade, instruções para uso (CORRETAMENTE) dos EPI’s sobre prevenção de
acidentes, normas e procedimentos de segurança e dos riscos do trabalho a executar.

_____________, _____ de _________________ de 20____.

Assinatura

Data Assinatura empregado

Quant. Descriminação (material) Local
Entrega (Recebimento)