MINISTÉRIO DO TRABALHO

FUNDACENTRO
FUNDAÇÃO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO
DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO

Data e Horário Emitido: ____________ Data e Horário do Término: ____________________

Local de Trabalho: ________________ Equipamento a ser trabalhado: _________________
Espaço Confinado: _______________ Trabalho a ser realizado: ______________________
Trabalhadores Autorizados: ___________________________________________________
Vigia: ____________________________ Equipe de Resgate: __________________________
1. Teste inicial da atmosfera: Horário _______________
Oxigênio __________ %.
Inflamáveis __________ % LIE.
Gases/vapores/poeiras tóxicas ______________ ppm.
Assinatura dos realizadores dos testes: _______________________________________
2. Isolamento (bombas e linhas bloqueadas ou desconectadas N.A. o S. o
3. Ventilação - tipo e equipamento N.A. o S. o
4. Testes após ventilação e isolamento: Horário ____________
Oxigênio __________ %.
Inflamáveis __________ %LIE.
Gases/vapores/poeiras tóxicas ______________ppm.
Assinatura dos realizadores dos testes: _______________________________________
5. Procedimentos de comunicação: ____________________________________________
6. Procedimentos de resgate: _________________________________________________
7. Treinamento de todos os trabalhadores? É atual? _______________________________
8. Equipamentos:
Equipamentos de leitura direta com alarmes? _____________ N.A. o S. o
Contos de segurança e linhas de vida para os trabalhadores
autorizados e equipe de resgate? N.A. o S. o
Equipamento de içamento? ___________________________ N.A. o S. o
Comunicação eletro-eletrônica?________________________ N.A. o S. o
Equipamento de respiração autônoma para os trabalhadores
autorizados e equipe de resgate? N.A. o S. o
Roupa de Proteção? ________________________________ N.A. o S. o
Equipamentos elétricos e outros à prova de explosão? ______ N.A. o S. o
9. Medições periódicas: Horário __________
Oxigênio __________ %.
Inflamáveis __________ %LIE.
Gases/vapores/poeiras tóxicas ______________ ppm.
Assinatura dos realizadores dos testes: _______________________________________
10. Nós revisamos o trabalho autorizado por esta permissão de entrada e as informações
documento. Foram emitidas, recebidas e compreendidas as instruções de segurança. A
entrada não pode ser permitida se algum campo não for preenchido ou contiver a marca
na coluna "não". Obs.: N.A. = não se aplica, "S". = sim e "N". = não.
11. Permissão de Entrada preparada por: Supervisor de Entrada: ______________________
Aprovada por: Supervisor da Área: ___________________________________________
Revisada por: SESMT ____________________________________________________
Nome impresso Assinatura
 ___________
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N. o
N. o

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N. o

N. o
N. o
N. o

N. o
N. o
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rmações
gurança. A
ver a marca

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MINISTÉRIO DO TRABALHO
FUNDACENTRO
FUNDAÇÃO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO
DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO

Esta permissão deve ficar no local de trabalho, retornando uma cópia ao SESMT após
o término da trabalho.

Permissão de Entrada

A permissão de Entrada é válida somente por 8 horas. Todas as cópias deverão ficar no
local de trabalho até o término do trabalho.

Data: ________________ Local/descrição: ___________________________________

Objetivo da entrada: ______________________________________________________
Supervisor de Entrada: ____________________________________________________
Procedimentos de resgate com telefones: _____________________________________
Requerimentos Completados Antes da Entrada: Data Horário
Travamento/Desenergização
Linhas Bloqueio/isolamento
Purga, lavagem ou ventilação
Ventilação
Area de Segurança, cartaz, cones, bandeiras
Reanimador/inalador
Pessoal de segurança
Pessoal de resgate
Cinto de segurança
Equipamento de resgate
Linha de vida
Extintores de incêndio
Iluminação (prova de explosão)
Roupa de proteção
Permissão de solda e quaima

Nos itens que não se aplica usar N/A.

Supervisor de Entrada: _____________________________________________________

1. Ambulância: ______________ Bombeiros: ___________ Segurança: ____________