Rev:

FICHA DE RASTREAMENTO DAS AVALIAÇÕES QUANTITATIVAS

Data:

NOME DA EMPRESA: UNIDADE:

A SER PREENCHIDO PELO TRABALHADOR
NOME DO TRABALHADOR: DATA:
HORÁRIO ATIVIDADES DURANTE A MEDIÇÃO

ATENÇÃO: 1. O Equipamento ACTOS ENGENHARIA ora instalado não poderá ser manipulado, exposto a umidade ou a altas temperaturas, sofrer choques, estiramento do fio do microfone, mangueiras ou
demais cabos; 2. Devolver o equipamento no horário e local pré-determinado e com o rastreamento preenchido e assinado pelo trabalhador e validade pelo Gestor Responsável, sendo esta restrita ao
conteúdo informado pelo Trabalhador; 3. Em caso de dúvidas, deve entrar em contato com o Técnico de Segurança do Trabalho – ACTOS ENGENHARIA Responsável pelo levantamento de campo e/ou
com a área de Segurança do Trabalho da empresa.
Assinaturas:

Trabalhador Avaliado Gestor Responsável Segurança do Trabalho

A SER PREENCHIDO PELA ACTOS ENGENHARIA MEDICINA E SEGURANÇA DO TRABALHO
NOME: CARGO:
SETOR: JORNADA DE TRABALHO: GHE:
POSTO DE TRABALHO:
Ruído – NR 15 Anexo 01 Agente Químico:
Vibração de Corpo Inteiro / Mãos e Braços:
Lavg: ______________________dB(A) Agente: _________________________________
Corpo Inteiro: ( ) VCI Mãos e Braços ( ) VMB
TWA: ______________________dB(A)
Amostrar:________________No______________
Dose: ________________________% Máquina / Equipamento: ____________________________________________

Tempo de Exposição: _____________ Vazão da Amostragem: ________________L/Min

Início___________________________
Fim: ___________________________
Ruído – NHO 01 FUNDACENTRO
Lavg: ______________________dB(A)
TWA: ______________________dB(A)
Dose: ________________________%
Tempo de Exposição: _____________
Início___________________________
Fim: ___________________________
Calibração do Equipamento:
Ver. Inicial: _____________________
Ver. Final: ______________________
EQUIPAMENTO DE AVALIAÇÃO
Utilizado Ciclone: ( ) Sim ( ) Não
Horário de Início: _________Término: _________
Tempo de Amostragem: ________________Min.
Volume de Amostragem: __________________L.
Método Analítico: _________________________
Temperatura: __________________________C
Umidade Relativa do Ar: _________________%.
Calibração do Equipamento:
Ver. Inicial: ______________________________
Ver. Final: _______________________________
Variação: ____ %
EQUIPAMENTO DE AVALIAÇÃO
Marca / Modelo / Capacidade: ________________________________________
Pneus: ( ) Maciços ( ) Sem câmara ( ) Com câmara
( ) Outros _____________________________________________
Banco: ( ) Espuma injetada ( ) Laminada ( ) Sobre Bolda de Ar
( ) Outros _____________________________________________
Tipo de piso:______________________________________________________
Nº. de Ciclos: _________ Duração de Cada Ciclo:_______ Min.
Tempo Diário de Exposição: _______________Min.
( ) Acelerômetro Triaxial com adaptador para mão e braço.
( ) Acelerômetro Triaxial com adaptador para VCI (Posição Sentada).
( ) Acelerêmetro Triaxial com adaptador para VCI (Posição em Pé).
EQUIPAMENTO DE AVALIAÇÃO

Tipo: ___________________________ Tipo: ___________________________ Tipo: ___________________________

Modelo: ________________________ Modelo: ________________________ Modelo: ________________________
No de Série: _____________________ No de Série: _____________________ No de Série: _____________________
 Rev:
FICHA DE RASTREAMENTO DAS AVALIAÇÕES QUANTITATIVAS
Data:

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL FORNECIDOS PELA EMPRESA

EPI CA

DEMAIS OBSERVAÇÕES

Equipe ACTOS ENGENHARIA E SEGURANÇA DO TRABALHO LTDA