TERMO DE RESPONSABILIDADE PELO USO,

GUARDA E CONSERVAÇÃO DOS EPI'S

FUNCIONÁRIO: _____________________________________________ CTPS: _________________

SETOR: ________________________________ FUNÇÃO: _________________________________

EMPRESA: ________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins, que:

A) Ao receber gratuitamente os EPI's (Equipamentos de Proteção Individual), relacionados na

Ficha de Controle de EPI's, fui instruído quanto à maneira correta de utilizá-los.

B) Estou ciente de que, quanto aos EPI's, cabe a mim, de acordo com o item 6.7.1 da NR 6 -
Equipamento de Proteção Individual - EPI:

a) Usar o EPI, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;

b) Responsabilizar-se pela guarda e conservação do EPI;
c) Comunicar ao empregador qualquer alteração que torne o EPI impróprio para o uso e,
d) Cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado do EPI.

C) Estou ciente da disposição legal constante na NR-1, da portaria 3214/78 do Ministério do Trabalho
e Emprego, sub-item 1.8.1, de que constitui ato faltoso a recusa injustificada de usar o EPI ora
fornecido pela empresa, incorrendo nas penalidades previstas em lei.

D) Em caso de rescisão do contrato de trabalho, devolverei os EPI's em perfeito estado de

conservação, considerando-se o tempo de uso dos mesmos.

______________,___de_____________de______. _____________________________________
Assinatura do Colaborador
 FICHA DE CONTROLE DE EPI's

FUNCIONÁRIO: _____________________________________________ CTPS: _________________

SETOR: ________________________________ FUNÇÃO: _________________________________

EMPRESA: ________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins, que recebi gratuitamente os EPI's (Equipamentos de Proteção
Individual), abaixo relacionados e, fui instruído quanto à maneira correta de utilizá-los.

EPI's Recebidos/Devolvidos
Tamanho Recebido Devolvido
TIPO EPI CA nº
Quantidade Data Assinatura/Rubrica Data Assinatura/Rubrica

Tamanho = indicar o tamanho (ex: curto, médio, longo, ou número no caso de bota de segurança, isto é, 38, 40...)
Quantidade = quantidade de unidades