FICHA DE CONTROLE DE EPI

Funcionário: _______________________________________ RG: ____________

Função: _____________________ Setor: _____________________

N• do Data Data Visto

EPI Quant. Entrega Assinatura do Empregado Devolução Respons.

Número de Controle de E.P.I’s

01. Botas de segurança 06 – Protetor auricular tipo plug 11 – Touca Descartável
02. Luvas de Raspa de Couro 07 – Protetor auricular tipo concha 12 – Calça de farda
03. Luvas de algodão c/ e s/ pig. Borr. 08 – Óculos de seg. lente incolor 13- Camisa Farda
04. Luvas (látex) 09 – Mascara descartável 14 – Avental
05 – Luva de raspa de couro cano longo 10 – Capacete de segurança
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que recebi os EPI’s acima especificados, pelos quais, assumo integral responsabilidade em caso de danos por uso
indevido ou extravio proveniente de negligência, ficando então, autorizado à empresa ( ) CNPJ – ( ), o desconto do valor
correspondente do E.P.I, conforme determina o artigo 462 da CLT. Declaro ainda, que fui devidamente orientado (a) e treinado (a)
sobre a forma correta de uso destes EPI’s, assim como, que constitui ato faltoso (artigo 158 da CLT) a recusa injustificada de seu
uso, vindo a ocorrer, poderei ser penalizado (a) com uma advertência verbal, uma advertência por escrita, uma suspensão ou a
rescisão do meu contrato de trabalho por justa causa.

Teresina – PI, _______de _________________de 20_____.

Assinatura ou impressão digital do Empregado