FICHA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI

Empregador:

Funcionário: __________________________________________________________ Função: _____________________________

Setor: __________________________________________________________ Data _____/_____/_____

Cód. do Prod. Quant. Descrição Completa do EPI Rubrica

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente, declaro que recebi da empresa, os EPI’s (acima relacionados) gratuitamente, em perfeito estado de conservação e
funcionamento, adequado ao risco que estou exposto; treinamento sobre estes equipamentos, assumindo o compromisso de usá-los
para a finalidade a que se destinam no trabalho, zelar pela sua guarda e conservação, devolvê-los ao setor competente da empresa
quando se tornarem impróprios para o uso e quando de motivo de demissão ou afastamento.

Este procedimento está de acordo com a Portaria 3.214 de 08/06/1978 NR-06 EPI (Equipamento de Proteção Individual) Art. 166 e 167
do Ministério do Trabalho e Emprego.

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Assinatura do Funcionário