TERMO DE RECEBIMENTO E DE RESPONSABILIDADE DO

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

NOME: _________________________________________________________

CARGO: ______________________ / SETOR: _________________________

Pelo presente termo declaro ter recebido gratuitamente da Casa Chanceler Ltda., os
Equipamentos de Proteção Individual – EPI abaixo relacionados, em perfeitas
condições de uso, conforme NR-6 da Portaria 3.214/78, e declaro estar ciente das
obrigações abaixo estabelecidas:

1. O uso do EPI é obrigatório durante todo o período de execução do trabalho;

2. O empregado deve comunicar imediamente ao setor competente os casos de dano,

inutilização ou extravio do equipamento;

3. É de responsabilidade do empregado a guarda e conservação do EPI;

4. É de responsabilidade do empregado a danificação do EPI devido ao uso

inadequado ou fora das atividades a que se destinam, bem como o seu extravio, se
motivada por culpa ou dolo.

Declaro ainda que recebi treinamento com instruções de utilização e conservação dos
EPI’s.

Mário Campos, ____ de ________________ de _______.

__________________________________________________
Assinatura do funcionário

Equipamentos/uniforme:

 Uniforme completo (calça/camiseta/jaleco/boné);

 Avental;
 Bota PVC;
 Luva Anticorte;
 Touca descartável.

CASA CHANCELER LTDA.

20.225.777/0001-61
Avenida Governador Magalhães Pinto, 467, Centro, Mário Campos/MG