LOGO TERMO DE RESPONSABILIDADE PELA GUARDA E USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – E.P.I.

Nome do Funcionário: Cargo: Data de Admissão:

Declaro ter recebido o E.P.I., e ter sido submetido a treinamento específico de orientação quanto à necessidade de correta utilização do E.P.I., comprometendo-
me a utilizá-lo apenas para a finalidade a que se destina, me responsabilizando por sua guarda e conservação, comunicando a Empresa a qualquer alteração
que torne o E.P.I. impróprio para uso, comprometendo-me a devolvê-lo em caso de demissão e autorizando a Empresa a efetuar os descontos correspondentes
ao valor do E.P.I., ora não entregue em caso de extravio ou dano causado ao mesmo, nos termos do Artigo 462- parágrafo 1º da CLT.
Declaro estar ciente de que a recusa injustificada ao uso do E.P.I. fornecido pela Empresa constitui ATO FALTOSO, autorizador da DISPENSA POR JUSTA
CAUSA, de acordo com o disposto do Artigo 158-parágrafo único, letra “b”.
Declaro haver recebido o presente E. P. I. em perfeitas condições.

SÃO PAULO _____ de ______________ de _________. ___________________________________________

ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

DATA
Qtde Descrição do EPI Unidade C.A. ASSINATURA
ENTREGA DEVOLUÇÃO

NOME DA EMPRESA - CNPJ: XX.XXX.XXX/XXXX-XX - IE.XXX.XXX.XXX.XXX