Empresa CNPJ: Comprovante de entrega de E.P.I.

Funcionrio: Funo: Em caso de acidente/emergncia, avisar: ___________________________________________________ Telefone/endereo: ____________________________________________________________________ Eu, abaixo assinado declaro ter recebido gratuitamente os seguintes equipamentos de proteo individual relacionados nesta ficha, para uso exclusivo no desempenho das tarefas que me forem atribudas e estou ciente que: 1) 2) 3) Equipamentos de proteo individual sero usados apenas para as finalidades a que se destinam e qualquer modificao ou dano ser por mim comunicado a gerencia; Responsabilizar-me-ei pela guarda, conservao e uso dos EPIs que me forem confiados; A empresa fica autorizada a descontar de meus vencimentos, gratificaes e ou indenizaes os valores dos EPIs, que por mim forem: 1 Extraviados; 2 Danificados; 3 No devolvidos a empresa por ocasio de eventual desligamento. Recebi orientao pelo uso correto destes EPIs; Estou de acordo com os termos desta declarao, assinando-a espontaneamente, aps a sua leitura.

4) 5)

_______________________________________________ Assinatura do funcionrio Nome do EPI Data entrega Data devoluo Assinatura

Endereo da empresa