FICHA PESSOAL DE CONTROLE DE ENTREGA E SUBSTITUIÇÃO DOS

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (E.P.I.)

Eu, _____________________________________________________________________,
setor: ___________________________, CTPS/Série: ________________________, recebi da
empresa ______________________________________________ CNPJ:
__________________________ o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual (E.P.I.), abaixo
discriminado(s), destinado(s) à minha proteção pessoal. Estou ciente que a lei determina seu
uso obrigatório, e da necessidade de seu uso para minha segurança. Comprometo-me a fazer
uso constante e adequado, conforme me foi orientado, responsabilizando-me por quaisquer
acidentes provenientes da falta do uso de E.P.I.

Data: ____/____/________. ______________________________________

Assinatura do funcionário

PORTARIA 3.214/78, NR – 6: OBRIGAÇÃO LEGAL DO EMPREGADO

Item 6.7.1 – Cabe ao empregado quanto ao EPI:

a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e,
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
Obs.: Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do dispostos
nos itens acima.

DATA QTDE. TIPO DE E.P.I. ASSINATURA