TERMO DE RESPONSABILIDADE

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NOME:________________________________________________REGISTRO :_______________

SETOR:______________________________FUNÇÃO:__________________________________

Recebi da XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, os equipamentos de proteção

discriminados no verso deste, a título de empréstimo, para uso exclusivo e obrigatório nas
dependências da empresa, comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de uso e
conservação, conforme determina a NR-06 da Portaria 3214/78 do Ministério do Trabalho, ficando
ciente de que:

1. Fui orientado da maneira correta de usá-lo, bem como da minha responsabilidade quanto a seu
uso, conforme determinado na NR-1 da Portaria 3214/78.

2. Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso, negligência
ou extravio, a empresa me fornecerá novo equipamento, podendo debitar em minha conta o
valor de um equipamento da mesma marca, ou equivalente existente na praça (Parágrafo único
do Art. 462 da C.L.T.).

3. Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minha responsabilidade, só
podendo fazê-lo se receber ordem por escrito do SESMT da empresa.

4. Em caso de dano, inutilização ou extravio do equipamento, deverei comunicar imediatamente a

ocorrência à chefia e/ou ao setor de segurança.

5. Terminados os serviços ou no caso de rescisão do contrato de trabalho, devolverei o

equipamento completo e em perfeito estado de conservação, considerando-se o tempo de uso
do mesmo no setor.

6. Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspeção sem prévio aviso.

7. Fico ciente de que pela não utilização do Equipamento de Proteção Individual em serviço,
estarei sujeito às sanções disciplinares cabíveis, que irão desde à simples advertência até a
dispensa por justa causa, nos termos do art. 482 da C.L.T., combinado com a NR-01 e NR-06
da Portaria 3214/78 do Ministério do Trabalho.

8. Declaro ter sempre luvas, óculos de segurança e máscaras de procedimento no setor à minha
disposição.

9. Pela assinatura abaixo, declaro ainda que quando a minha integração à empresa, recebi
informações gerais de segurança sobre os riscos relativos à minha atividade e as maneiras de
proteção, comprometendo-me à cumprir as disposições legais e regulamentares sobre
segurança e medicina do trabalho, submetendo-me aos exames médicos previstos e atendendo
as políticas e as normas internas da empresa.

Salvador , _______/_______/____________.

Assinatura do empregado: ___________________________________________.

 FICHA DE CONTROLE DE EPI
DATA DE DATA DE
QT E.P.I. FABRICANTE C.A. ASSINATURA MOTIVO
ENTREGA DEVOLUÇÃO

MOTIVOS: ADM : ADMISSÃO REP - REPOSIÇÃO PER – PERDA ROU – ROUBO