FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI'S

Nome:
Setor:
Termo de Responsabilidade

Pelo presente, declaro que recebi da empresa Metalúrgica WA ind. e comércio LTDA os EPI'S (descrito no verso)
gratuitamente, em perfeito estado de conservação e funcionamento, adequado aos riscos que estou exposto;
Recebi tambem treinamento sobre estes equipamentos, assumindo o compromisso de usá-los para a finalidade a
que se destinam no trabalho, zelar pela sua guarda e conservação, devolvê-los ao setor competente da empresa
.quando se tornarem impróprios para o uso e quando de motivo de demissão ou afastamento
Este procedimento está de acordo com a Portaria 3.214 de 08/06/1978 NR-06 EPI e NR 31 Art. 166 e 167 do
.Ministério do Trabalho e Emprego

_____________________________Data / / Assinatura

OBSERVAÇÕES

Qtde Descrição CA Data Assinatura

Qtde Descrição CA Data Assinatura
 IDENTIFICAÇÃO DO EQUIPAMENTO

Qtde. Descrição Nº CA N° Lote Motivo Data Ent. Data Dev. Assinatura

Motivos
A - RECEBIMENTO INICIAL C - Extrativo E - _______________
B - TROCA D - Devolução F - _______________