NOME DA EMPRESA

CONTROLE DE ENTREGA DE EPI´s

TERMO DE COMPROMISSO
Declaro que recebi orientação sobre o uso correto do EPI fornecido pela empresa e que estou ciente da legislação abaixo
descriminada, comprometendo-me a cumpri-la.
Portaria SIT n.º 194, de 07/12/2010 do MTE NR-06, item 6.7.1 Cabe ao empregado quanto ao EPI:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso;
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.

Pelo presente, declaro que recebi da empresa, os EPI’s (abaixo relacionados) gratuitamente, em perfeito estado de conservação e
funcionamento, adequado ao risco que estou exposto; treinamento sobre estes equipamentos, assumindo o compromisso de usá-
los para a finalidade a que se destina no trabalho, zelar pela sua guarda e conservação, devolvê-los ao setor competente da
empresa quando se tornarem impróprios para o uso e quando de motivo de demissão ou afastamento.
Este procedimento está de acordo com a Portaria 3.214 de 08/06/1978 NR-06 EPI (Equipamento de Proteção Individual) Art. 166 e
167 do Ministério do Trabalho e Emprego.

Assinatura:______________________________________________

Nome: Admissão:

Função: CBO:
Data
Quant. Descrição do EPI C.A
Entrega/Troca Rubrica do empregado

 
 
 
 
 

Quant. Descrição do EPI C.A Data Rubrica do empregado

Entrega/Troca