Ficha de Entrega de EPI

Setor: ________________________________________ MÊS......../........../...........

Funcionário:
OBSERVAÇÕES: Declaro, para os devidos fins, que recebi os EPI´s abaixo descritos e comprometo-me a:
- Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;
- Responsabilizar-me por sua guarda e conservação, utilizando-os nos recintos da empresa e no desempenho de minhas
atividades, conforme N.R – 06 itens 6.7 da Portaria 3.214/78 do Ministério do Trabalho;
- Comunicar ao empregador qualquer alteração que os tornem impróprios para uso;
- Responsabilizar-me pela danificação dos EPI´s devido ao seu uso inadequado ou fora das atividades a que se destina,
bem como seu extravio.
- Declaro também, estar ciente que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme lei nº 6.514, de 22.12.77 artigo
158.

Data Data Assinatura do

Qt Material CA Entrega EPI Devolução Funcionário

Assinatura do Funcionário: