FICHA DE ENTREGA

Equipamento de Proteção Individual - EPI e Uniforme

Nome: Função:

Local: Obra : Matrícula:

Data:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os devidos fins que recebi gratuitamente da empresa:__________________________________, o(s) EPI´s Unifomes descriminados, declaro ainda, ter s
quanto à correta e necessária utilização de EPI, como usá-los e a finalidade a que se destinam. Assumo inteira responsabilidade pela guarda e conservação desses
bens e comprome-to-me a comunicar à chefia imediata e/ou ao SESMT, qualquer alteração em algum EPI que torne impróprio para o uso, conforme NR - 06 da portar
nº3.214 de 08/06/78, alterada pela Portaria nº. 06/83 do MTE.
Estou ciente de que a utilização dos referidos EPI´s e Uniformes são obrigatórios. A não observância deste critério, acarretará punições. No caso de EPI, a não utiliz
poderá caracterizar falta grave, considerada no Art. 482, letra H da CLT.
A perda, adulteração ou dano por uso indevido dos EPI´s que ora recebi imputará à empresa o direito de ressarcimento, descontando o referido valor de meus
proventos. Fico também ciente que no caso de desligamento da empresa, devo devolver os EPI´s e Uniformes.

A troca do EPI e do Uniforme somente será feita com a devolução do antigo.

Assinatura

Data
Data de entrega Qtde EPI/Uniforme Tamanho C. A. Assinatura Colaborador
Devolução

Josemar B. Santos
·         Clínico 59.9
·         Acuidade Visual 10
Audiometria 18
Raio-X de Tórax (OIT) 50
Espirometria 36
Eletrocardiograma ECG 30
Eletroencefalograma EEC 54
·         Glicemia de Jejum- 7,50 7.5
Hemograma Completo- 17,00 17