COMPROVANTE DE ENTREGA DE E.P.I Rev.

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Eu, ________________________________________________________________________, portador do RG

nº ___________________ assumo total responsabilidade pela guarda e conservação dos Equipamentos de
Proteção Individual” (EPI’s) abaixo relacionados, fornecidos gratuitamente pela empresa que, por sua vez,
torna OBRIGATÓRIO seu uso, apenas para finalidade a que se destinar.
Também é do meu conhecimento que devo responsabilizar-me pela danificação dos EPI’s, por uso inadequado
ou fora das atividades a que se destinam, bem como pelo extravio, ficando, pois, obrigado a reembolsar à
empresa o valor correspondente. É ainda do meu conhecimento e dever comunicar à Segurança do Trabalho,
com a máxima urgência possível, qualquer alteração no EPI, que o torne parcial ou totalmente danificado. Por
estar de acordo com o presente Termo de Responsabilidade, que expressa pura e unicamente os termos da
Legislação em vigor, dato e assino o presente documento.
O recebimento de EPI/Uniforme novo se dá pelo recebimento do EPI/Uniforme danificado.

Empresa: INSIDE ENGENHARIA

Data de Admissão:
Função:

N° CA QUANT DATA DA ASSINATURA

DISCRIÇÃO
DEVOLUÇÃO

DECLARAÇÃO
Declaro que recebi os EPI’s constantes desta relação, bem como fui orientado para o uso correto dos mesmos
e comprometo – me a usá-los adequadamente em conformidade com as NORMAS DE SEGURANÇA.
 ASSINATURA FUNCIONÁRIO

N° CA QUANT DATA DA ASSINATURA

DISCRIÇÃO
DEVOLUÇÃO