TERMO DE RECEBIMENTO E RESPONSABILIDADE DO EPI

Pelo presente termo de responsabilidade pela guarda e uso dos

Equipamentos de Proteção Individual - EPI abaixo discriminados, eu, nome, inscrito no
CPF/MF sob o nº possuidor do RG sob n° e portador da CTPS nº . série , declaro ter
ciência das obrigações abaixo estabelecidas.

1 - O empregado declarante, atesta haver sido submetido a

treinamento quanto ao uso, conservação, higienização e guarda do EPI, responsabilizando-se
por isso e comprometendo-se a utilizá-lo apenas para a finalidade a que se destina.

2 – O empregado deverá comunicar de imediato a empresa acerca

de qualquer alteração que torne o EPI impróprio para o uso.

3 – O empregado declara estar ciente de que o EPI são de

propriedade da empresa, comprometendo-se a devolvê-lo em caso de transferência, demissão
ou alteração para cargo em que sua utilização se torne desnecessária.

4 – O empregado autoriza a empresa e efetuar em seus

vencimentos os descontos correspondentes ao valor do EPI ora entregue em caso de extravio
ou dano causado ao mesmo por uso indevido ou má conservação.

5 – O empregado também declarar ter ciência de que a recusa

injustificada ao uso dos EPI’s fornecidos pela empresa constitui falta grave, podendo
inclusive ser punida com a justa causa.

Relação dos EPIs recebidos:

* Macacão de Segurança;
* Mascara de Proteção Respiratória PFF2 com Válvula;
 * Protetor Auricular com corão.

Americana - 30/04/2021

Empregado: Empregador:

_____________________________ _____________________________
Nome
CPF/MF n° CNPJ n°

Testemunhas:

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Nome: _____________________________
CPF/MF n° Nome:
CPF/MF n°