DECLARAO DE RECEBIMENTO DE EPI

EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

EMPREGADOR:
CNPJ:
ENDEREO:

EMPREGADO:

FUNO:

Declaro para os devidos fins que recebi o(s) EPI(s) abaixo relacionado(s), pelo que me comprometo desde j as
seguintes obrigaes:
12345-

O uso obrigatrio;
Us-lo(s) apenas para os fins a que se destina;
Responsabilizar-me pela sua guarda e conservao;
Comunicar imediatamente a Empresa, qualquer alterao que o(s) torne imprprio para o uso;
E que fui devidamente treinado para o uso correto dos mesmos.

Declaro tambm que constar ATO FALTOSO o no cumprimento das obrigaes acima, podendo at ser
demitido por justa causa.
Assim como tambm me obrigo a devolver todos os equipamentos quando for desligado ou me desligar da
Empresa.
Data _____/_____/_____

DATA

QUANT.

___________________________
Assinatura do Empregado
DESCRIO DO EPI

C.A.

ASSINATURA
EMPREGADO

DEVOLUO DO EPI
ESTADO
DO EPI

DATA
DEVOLUO