Ao

Sr. Presidente da CIPA

(Comissão Interna de Prevenção de Acidentes) Gestão Funturas

Eu, JOÃO BATISTA GUILHERME, portador do RG N.º CPF Nº CTPS N.º funcionário da CERAMICA
TECNOVALE LTDA, empresa do seguimento cerâmico, situada na ROD BR 304 600, KM 117, ZONA RURAL -
CEP:59513-000 ITAJA/RN, solicito o meu desligamento da Comissão Interna de prevenção de Acidentes, com
anuência e homologação da entidade sindical, abro mão das garantias e estabilidades prevista no artigo 10° Insc. II,
letra “A” da Constituição Federal na NR 5 – CIPA, item 5.8 da Portaria nº 3.214, de 08/06/78, NR 5 dos atos das
disposições constitucionais e transitórias bem como com base na CLT; TITULO II, CAPÍTULO V, SEÇÃO III, Art. 165
e das Normas coletivas e demais Leis existentes ou futuras, em função de ter sido eleito representante dos
empregados como (Vice Presidente) da CIPA - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes.
A presente renuncia e a manifestação de minha vontade própria feita perante as testemunhas e em caráter
irrevogável que por mim e assinada abaixo.

Cordialmente,

Itajá – RN, _____/_____/______

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JOÃO BATISTA GUILHERME

Testemunhas:

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RG: RG:
CPF: CPF:

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Técnico de Segurança no Trabalho

Campo para Homologação Sindical.