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MODELO FICHA EPI

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FICHA DE CONTROLE E ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL E.P.

I
NOME: FUNÇÃO: Nº DE REGISTRO: SEÇÃO: DATA DA ADMISSÃO: DATA DA DEMISSÃO:

Declaro para os devidos fins, que recebi os EPI´s acima descritos e me comprometo:  Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;  Responsabilizar-me por sua guarda e conservação;  Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso;  Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem como pelo seu extravio. Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório. Sob pena de ser punido conforme Lei nº 6.514, de 22/12/1977, artigo 158. Declaro, ainda, que recebi treinamento referente ao uso do E.P.I e as Normas de Segurança do Trabalho.

DATA: _____/____/____ ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO:_____________________________

DATA RETIRADA DEVOLUÇÃO

QUAN

DESCRIÇÃO DO E.P.I

Nº DO C.A

ASSINATURA

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