TERMO DE RESPONSABILIDADE USO DE EPI

Nome empregado: Cargo:

Setor: Admissão: Registro:

Venho por meio desta declarar que fui orientado pela empresa DK DECOR LTDA quantos
aos riscos ambientais (conforme o PGR - Programa de Gerenciamento de Riscos) aos quais
estou exposto no ambiente de trabalho, assim como dos riscos de acidentes durante o
desempenho de minhas atividades na empresa.

Declaro ainda que fui orientado e que recebi treinamento específico de quando utilizar e
como utilizar cada EPI (Equipamento de Proteção Individual), fornecido gratuitamente
pela empresa, para eu esteja devidamente protegido quanto aos riscos ambientais e riscos de
acidentes.

Estou ciente de minhas obrigações como empregado referente ao uso de EPI conforme
determina a CLT em seu artigo 158 e também a NR-6 (Equipamento de Proteção Individual)
do Ministério do Trabalho e Emprego, devendo usá lo, utilizando-o apenas para a finalidade a
que se destina; responsabilizar-me pela sua guarda e conservação; comunicar ao empregador
imediatamente qualquer alteração que o torne impróprio para uso; cumprir as determinações
do empregador sobre o seu uso adequado, portanto quando e como utilizá-lo, e ainda que o
uso do EPI é obrigatório, constituindo ato faltoso a recusa injustificada ao cumprimento das
determinações sobre o seu uso.

Autorizo a empresa a descontar de meus salários ou indenizações o valor dos equipamentos

que por ventura eu venha a danificar, culposa ou dolosamente, extraviar e/ou não devolver à
mesma por ocasião da substituição ou por ocasião de qualquer tipo de afastamento do
emprego ou desligamento.

Jacareí, _____ de ___________ de 2023.

______________________________
Assinatura do empregado.
 REGISTRO DE ENTREGA E DEVOLUÇÃO DE EPI

Declaro ter recebido gratuitamente da empresa DK DECOR LTDA os seguintes EPIs

(Equipamento de Proteção Individual) em perfeito estado de conservação e funcionamento.
Firmo a presente espontaneamente em razão de estar de acordo com todos os termos e
normas estabelecidas neste termo de responsabilidade de uso de EPI.

C.A.
Entregue Quantidad Assinatura Devolvido
Descrição do EPI (Certificado de
em e Empregado em
Aprovação)