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Nome: _________________________________________________
Função: ________________________________________________ Setor: ____________________

Declaração
Declaro que recebi o(s) equipamento(s) de proteção individual abaixo relacionado(s) para utilização na execução das
minhas atividades. Fica sob minha responsabilidade a guarda e conservação dos mesmos e devolução quando me for
solicitado. Tenho conhecimento das normas de segurança da empresa e das consequências da não utilização dos EPI’s,
tais como: notificação, advertências, suspensões e até demissão por justa causa.

Data: ___/___/___ Assinatura do Colaborador (a)

Data Descrição dos Data

Quantidade FABRICANTE
entrega Equipamentos C.A ATENUAÇÃO Assinatura devolução

RQ 082 Rev.: 03