ANEXO II MODELO DE FICHA DE EPI

Empresa:
Funcionário:
Setor: Função:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro que, na(s) data(s) acima referida(s), recebi o(s) equipamento(s) de proteção individual, após ter recebido treinamento e orientação
sobre seu uso pelo departamento de segurança, medicina e higiene do trabalho da empresa. Uso esse que é obrigatório e cujo não
atendimento poderá causar danos a minha saúde e/ou integridade física. Comprometo-me ainda a:
a) Usá-lo apenas a finalidade a que se destina;
b) Responsabilizar-me por sua guarda, conservação e higiene;
c) Comunicar a empresa em caso de extravio ou dano que o torne impróprio para o uso e/ou proteção a que se destina. Obrigo-me, ainda
a devolvê-lo a empresa se quando solicitado a tanto e/ou por ocasião do meu desligamento. Por fim, autorizo que o valor correspondente
aos referidos materiais, quando extraviados por mim ou danificados por dolo, imprudência, negligência ou imperícia da minha parte, seja
descontado de minha remuneração.

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Assinatura do Funcionário

QTD. Especificação do C.A Datas Visto do Empregado

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