FICHA DE CONTROLE DE DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

Nome: Setor: Função:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que recebi da ____________________________________________________________, o(s) equipamento(s) de proteção discriminado(s) abaixo e ao

verso, bem como treinamento para sua utilização, em caráter constante e obrigatório durante o horário de trabalho, assumindo integral responsabilidade pelo(s)
mesmo(s).
Declaro ainda que, no(s) caso(s) de perda(s) e/ou dano(s) ao(s) mesmo(s) proveniente(s) de minha culpa ou dolo ficarei obrigado a ressarcir a esta Empresa o
respectivo valor apurado na ocasião.
Da mesma forma fico ciente de que não poderei fazer qualquer alteração no(s) referido(s) equipamento(s) e, se me recusar a obedecer ordens relativas à sua
utilização e conservação, estarei dando motivos a minha dispensa por justa causa. Ocorrendo minha demissão ou afastamento da Empresa, comprometo-me a
devolver o(s) equipamento(s) recebido(s).

Juiz de Fora, _____ de _________________________ de 20 ____. Ass. do Empregado: ___________________________________________

Data de Data de
EPI C.A. Assinatura ASSINATURA
Recebimento Devolução