FICHA Nº

FICHA DE CONTROLE DE FORNECIMENTO DE

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPIs

Funcionário: Matricula (DRT):

Função: Setor:

DECLARAÇÃO
Declaro ter recebido, nesta data, para meu uso e proteção pessoal, em serviço, os
Equipamentos de Proteção descritos a seguir, os quais me comprometo a utilizá-los
A) de acordo com os treinamentos que me foram dados quanto ao uso correto dos
mesmos, tarefa e locais determinados pela Empresa.

Responsabilizo-me também, pela guarda e conservação dos equipamentos,

respondendo pelo eventual desaparecimento e/ou danos causados por descuido ou
B) mau uso, ou seja: autorizo que seja descontado de meus haveres o valor
correspondente ao Equipamento de Proteção não devolvido a esta empresa.

Declaro estar ciente que devo devolver para troca todo Equipamento que
C) apresentar defeito ou desgaste natural da utilização, tão logo esse for constatado.

Declaro ainda, estar ciente que o não uso dos Equipamentos de Proteção constituir-
D) se-á em ato faltoso, cabível a aplicação de medidas disciplinares, por parte da
Empresa, conforme determina a lei 6.514 de 22/12/1977, Artigo 158, parágrafo
único e NR nº 6, item 6.7.1 da Portaria 3.214 de 08/06/1978.

FORNECIMENTO E/OU SUBSTITUIÇÃO DE OUTROS EPIs

EPI – ESPECIFICAÇÃO DATAS Assinatura
Qtd Un. C.A.
Entrega Devolução
(Tipo, Marca, Fornecedor, Número) Funcionário

EPI – ESPECIFICAÇÃO DATAS Assinatura

Qtd Un. C.A.
(Tipo, Marca, Fornecedor, Número) Funcionário
Entrega Devolução