FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO

DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)

Empregado: CTPS Nº Data Admissão:

Função: No. Registro: Data Desligamento:
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Recebi da empresa
., os equipamentos de proteção individual – EPI´s, relacionados abaixo e no verso conforme determina o Art.: 166 da C.L.T. c/c a NR-06 da portaria 3.214. Por ocasião da entrega
dos EPI´s, fui orientado pelo SESMT da empresa a forma correta de utilização dos mesmos, assim como da obrigatoriedade do seu uso para o fim que se destina, além de que
tenho o dever de comunicar qualquer dano sofrido no equipamento independente da causa. Recebi orientações sobre as disposições do Art. 158 da C.L.T. c/c o item 1.8 da NR-
01 da Portaria No. 3.214 relativas a constituir ato faltoso a recusa injustificada do uso do EPI fornecido pela empresa, ficando ciente de que não utilizando em serviço estarei
sujeito às sanções cabíveis que irão desde simples advertência até a dispensa por justa causa nos termos do Artigo 482 da C.L.T. ASSINUTURA DO FUNCIONÁRIO:
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DATA DATA
ASSINATURA FUNCIONÁRIO
ENTREGA MATERIAL ENTREGUE CA DEVOLUÇÃO